Δρ. Αναστάσιος Ν. Σπαντιδέας

ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΣΤΟΜΑΧΙ

• By Tassos Spandideas
• 11 June, 2016
• Comments Off on ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΣΤΟΜΑΧΙ

Δρ Αναστάσιος Ν. Σπαντιδέας MD, PhD, FCCP
Παθολόγος- Κλινικός Φαρμακολόγος

Τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΗΣΑΦ) ανήκουν στην κατηγορία των πιο συχνά συνταγογραφουμένων φαρμάκων. Αυτό οφείλεται βασικά στο ότι τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση σχεδόν κάθε μορφής πόνου
( του συχνότερα απαντωμένου στην καθημερινή ιατρική πράξη συμπτώματος) καθώς και της φλεγμονής μιας άλλης εξ ίσου πολύ συχνής κατάστασης που αντιμετωπίζουν σχεδόν όλες οι ειδικότητες.
Για να αντιληφθεί κανείς το μέγεθος της συνταγογραφίας των ΜΗΣΑΦ αρκεί να αναφερθεί ότι στις ΗΠΑ το 5 % του πληθυσμού λαμβάνει ΜΗΣΑΦ και ότι ετησίως αναγράφονται 100 εκατομμύρια συνταγές ΜΗΣΑΦ και καταναλώνονται 16 τόνοι μόνο ασπιρίνης με κόστος 2 δισεκατομμύρια δολλάρια. Στην Ελλάδα το 2006 μεταξύ των 20 πρώτων σε πωλήσεις φαρμάκων τα 8 ανήκαν στην κατηγορία των αναλγητικών και εξ αυτών τα 4 στην κατηγορία των ΜΗΣΑΦ τα οποία είχαν και πωλήσεις περίπου 19 εκατομμύρια κουτιά. (Πίνακας Ι ).

Πωλήσεις σε κουτιά το 2006
Σύνολο αγοράς 408.068.341
DEPON 9.672.842
SALOSPIR 8.967.083
LIPITOR 6.618.498
NORVASC 5.391.999
GLUCOPHAGE 5.040.886
LASIX 4.465.988
SODIUM CHLORIDE 3.998.720
PONSTAN 3.536.310
VOLTAREN 3.497.041
ZANTAC 3.459.931
LEXOTANIL 3.168.383
AUGMENTIN 3.113.675
DEPON MAXIMUM 3.031.806
PANADOL EXTRA 2.882.772
LONARID N 2.855.869
MESULID 2.665.151
LOSEC 2.663.715
BETADINE 2.647.690
NEUROBION 2.627.564
CO DIOVAN 2.552.073

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι τα ΜΗΣΑΦ προσφέρουν σημαντικά οφέλη στους χρήστες των. Εχουν τροποποιήσει ριζικά την ποιότητα ζωής των πασχόντων από χρόνια βασανιστικά νοσήματα κυρίως του μυοσκελετικού συστήματος και εάν το πρόβλημα των συχνών και σοβαρών ανεπιθυμήτων ενεργειών δεν απασχολούσε τόσο έντονα γιατρούς και ασθενείς τα φάρμακα αυτά θα είχαν ακόμα εντονότερη χρήση.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που προκαλούν τα ΜΗΣΑΦ αφορούν πολλά συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού αλλά στο 90 % των περιπτώσεων τους εντοπίζονται στο γαστρεντερικό σωλήνα και μπορεί να κυμαίνονται από απλή επιγαστραλγία μέχρι σοβαρή ή και θανατηφόρα γαστρορραγία ή διάτρηση του στομάχου. Θα πρέπει να τονισθεί ότι οι βλάβες που προκαλούν τα ΜΗΣΑΦ δεν περιορίζονται μόνο στο βλεννογόνο του στομάχου αλλά επεκτείνονται και στο βλεννογόνο του λεπτού και του παχέος εντέρου. Πέρα από την προαναφερθείσα αιμορραγία και διάτρηση τα φάρμακα αυτά μπορούν να προκαλέσουν και μόνιμη στένωση του εντερικού αυλού.
Ο αριθμός των κυκλοφορούντων διεθνώς ιδιοσκευασμάτων ΜΗΣΑΦ είναι τρομακτικά μεγάλος. Υπολογίζεται ότι υπάρχουν εν κυκλοφορία περίπου 53.000 ιδιοσκευάσματα ενώ στην Ελλάδα ο αριθμός των ιδιοσκευασμάτων ξεπερνάει τα 250.
Τα ΜΗΣΑΦ μπορούν να καταταγούν σε διάφορες ομάδες ανάλογα με τη χημική τους προέλευση (πίνακας ΙΙ), τη διάρκεια δράσης, την αντιφλεγμονώδη τους δράση, την εκλεκτικότητα αναστολής της CΟΧ-1 και COX-2 κ.ά

Πρακτικότερη είναι η διάκριση των φαρμάκων αυτών από άποψης ημιπεριόδου ζωής γιατί αυτό έχει να κάνει με τη διάρκεια δράσης κάθε σκεύασματος που αυτόματα μεταφράζεται σε διάρκεια θεραπευτικής αλλά και τοξικής δράσης (Πίνακας ΙΙΙ)

H διάκριση των ΜΗΣΑΦ ανάλογα με τη διάρκεια δράσης των έχει μεγάλη σημασία διότι αυτή σχετίζεται και με τη διάρκεια καταστολής της παραγωγής προσταγλανδινών,
οι οποίες όπως θα δούμε παίζουν κυρίαρχο ρόλο στην προστασία και στην ακεραιότητα του γαστρικού βλεννογόνου.Τα ΜΗΣΑΦ με μεγάλη ημιπερίοδο ζωής προκαλούν παρατεταμένη αναστολή της παραγωγής των γαστροπροστατευτικών προγλαστανδινών ενώ τα ΜΗΣΑΦ με μικρή ημιπερίοδο ζωής δίνουν την ευκαιρία για παραγωγή προσταγλανδινών στα μεσοδιαστήματα των δόσεων.

Μηχανισμός δράσης των ΜΗΣΑΦ στο γαστρικό βλεννογόνο

Για πολλά χρόνια σαν βασικός αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός για την πρόκληση των βλαβών του γαστρικού βλεννογόνου εθεωρείτο η αναστολή της σύνθεσης των προσταγλανδινών μέσω της αναστολής της κυκλο- οξυγενάσης (COX), του ενζύμου δηλ. που είναι υπεύθυνο για την μετατροπή του αραχιδονικού οξέος σε προσταλγανδίνες. Παράλληλα οι προσταγλανδίνες αναστέλλουν την απελευθέρωση ισταμίνης ενώ προάγουν των πολλαπλασιασμό των κυττάρων του γαστρεντερικού βλεννογόνου. Οι προσταγλανδίνες ασκούν προστατευτική δράση στο γαστρικό βλεννογόνο αυξάνοντας την τοπική μικροκυκλοφορία καθώς και την έκκριση διττανθρακικών. Η έλλειψη προσταγλανδινών και κυρίως της Ε2 οδηγεί σε:

– Ελάτωση έκκρισης βλέννης
– Ελάττωση έκκρισης διττανθρακικών
– Μείωση του πάχους και μεταβολή της σύστασης της γαστρικής βλέννης
– Μείωση της μικροκυκλοφορίας του γαστρικού βλεννογόνου
– Aύξηση έκκρισης ισταμίνης
– Μείωση πολλαπλασιασμού κυττάρων βλεννογόνου ΓΕΣ
– Προσκόλληση πολυμορφοπυρήνων και ηωσινοφίλων στο ενδοθήλιο των τριχοειδών του βλεννογόνου και μετανάστευση σε εστίες φλεγμονής
– Αναστολή μηχανισμού υδατο-αραιώσεως τοξικών ουσιών εντός του βλεννογόνου

Σήμερα όμως είναι γνωστό ότι και άλλοι σημαντικοί παράγοντες εμπλέκονται στο μηχανισμό πρόκλησης βλάβης στο γαστρικό βλεννογόνο από τα ΜΗΣΑΦ όπως π.χ η αντισταθμιστική αύξηση λευκοτριενών και ιδιαίτερα της λευκοτριένης Β4 η οποία είναι εξαιρετικά τοξική, η έκλυση ελευθέρων ριζών οξυγόνου, καθώς και η άμεση επίδραση στις μεμβράνες των μιτοχονδρίων. Στο σχήμα Ι φαίνεται ο μηχανισμός δράσης των ΜΗΣΑΦ

Φωσφολιπάση Α2

(-) Κορτικοστεροειδή

Αραχιδονικό οξύ

5-λιποξυγενάση Κυκλοξυγενάση
COX (-) MHΣΑΦ

Λευκοτριένια Προσταγλανδίνες

PGI2 PGE1 PGF TX A2

Σχήμα Ι : Μηχανισμός δράσης ΜΗΣΑΦ

Θα πρέπει να τονισθεί ότι από μόνη της η αναστολή της κυκλοξυγενάσης δεν αρκεί για να εκδηλωθεί η βλαπτική επίδραση των ΜΗΣΑΦ. Θα πρέπει παράλληλα να υπάρχει και η επίδραση των γνωστών επιθετικών παραγόντων (υδρροχλωρικού οξέος και πεψίνης ) για να προκληθούν οι βλάβες. Ισχύει ακόμα η ρύση του Schwartz ότι ΄΄ χωρίς οξύ δεν υπάρχει έλκος’’

Προδιαθεσικοί παράγοντες εκδήλωσης τοξικής δράσης ΜΗΣΑΦ στο γαστρικό βλεννογόνο.

Παρ΄ότι οι δράσεις των ΜΗΣΑΦ ασκούνται σε κάθε άτομο που λαμβάνει τα φάρμακα αυτά εν τούτοις τόσο τα θεραπευτικά αποτελέσματα όσο και η εμφάνιση τοξικής δράσης ποικίλει από άτομο σε άτομο. Η μακρόχρονη κλινική εμπειρία καθώς και πλήθος κλινικών μελετών έχουν δείξει ότι υπάρχουν oρισμένες κατηγορίες ασθενών που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης ανεπιθυμήτων ενεργειών από το γαστρεντερικό όταν λαμβάνουν θεραπευτικά ΜΗΣΑΦ (Πίνακας ΙV). Σημαντική υποχρέωση κάθε γιατρού είναι η αναγνώριση των ατόμων αυτών και η προστασία των.

Τα ηλικιωμένα άτομα αποτελούν μια ιδιαίτερα ευαίσθητη ομάδα διότι και μεγάλη χρήση αυτών των φαρμάκων κάνουν αλλά και η ικανότητα παραγωγής προσταγλανδινών είναι μειωμένη.
Η πλειονότητα των ανεπιθυμήτων ενεργειών από το γαστρεντερικό σωλήνα που οφείλεται σε λήψη ΜΗΣΑΦ εμφανίζεται σχετικά νωρίς. Οι πιθανότητες εμφάνισης ανεπιθυμήτων ενεργειών μετά το πρώτο τρίμηνο μειώνονται σημαντικά λόγω προσαρμογής και ανάπτυξης προστατευτικών μηχανισμών από το στομάχι.
Οι γυναίκες όπως και τα ηλικιωμένα άτομα εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο διότι εκτός των άλλων έχουν μικρότερη σωματική μάζα που οδηγεί σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις των φαρμάκων αυτών στους ιστούς.

Πρόληψη και θεραπεία των ανεπιθυμήτων ενεργειών από λήψη ΜΗΣΑΦ

Η μεγάλη συχνότητα αλλά και η σοβαρότητα των ανεπιθυμήτων ενεργειών των ΜΗΣΑΦ από το ΓΕΣ, που όχι σπάνια θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή των ατόμων που λαμβάνουν τα φάρμακα αυτά, καθιστούν απαραίτητη τη λήψη κάθε μέτρου που θα μπορούσε να συμβάλλει στη μείωση των σοβαρών επιπλοκών. Μεταξύ των μέτρων αυτών περιλαμβάνεται η αυστηρή εκτίμηση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς και η κατάληξη στην απόφαση ότι τα ΜΗΣΑΦ είναι η μοναδική θεραπευτική λύση στην οποία η σχέση όφελος προς κίνδυνο δρα συντριπτικά υπέρ του οφέλους.
Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οπουδήποτε μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα ασφαλέστερο αναλγητικό άλλης κατηγορίας με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες,(π.χ παρακεταμόλη) θα πρέπει να αποτελεί την πρώτη επιλογή μας. Στην ίδια επιλογή θα πρέπει να καταλήγουμε ακόμη και για τις χρόνιες οστεοαρθρίτιδες ή άλλες παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος στις οποίες κυριαρχεί το στοιχείο του πόνου και όχι το στοιχείο της φλεγμονής. Επίσης κάθε άλλη μέθοδος (π.χ φυσιοθεραπεία ) θα πρέπει να χρησιμοποιείται προκειμένου να ελαττωθούν οι ανάγκες για κατανάλωση ΜΗΣΑΦ
Από τη στιγμή που αποφασίζουμε να χορηγήσουμε κάποιο ΜΗΣΑΦ θα πρέπει να επιλέξουμε το καταλληλότερο για τη συγκεκριμένη περίπτωση και να φροντίσουμε να παρακολουθούμε στενά τον ασθενή για την πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθυμήτων ενεργειών.
Ολά τα ΜΗΣΑΦ δεν παρουσιάζουν την ίδια αντιφλεγμονώδη ισχύ ούτε την ίδια συχνότητα εκδήλωσης ανεπιθυμήτων ενεργειών από το ΓΕΣ. Ετσι ανάλογα με την περίπτωση του ασθενούς έχουμε τη δυνατότητα να επιλέξουμε κάποιο ΜΗΣΑΦ που παρουσιάζει λιγότερες πιθανότητες πρόκλησης επιπλοκών από το ΓΕΣ (Πίνακας V )
Ο κίνδυνος βέβαια πρόκλησης γαστρεντερικών βλαβών δεν εξαρτάται μόνο από το είδος του ΜΗΣΑΦ αλλά και από τη χορηγουμένη ημερήσια δόση καθώς και από πολλούς άλλους παράγοντες.

Ολες οι προσπάθειες μείωσης των ανεπιθυμήτων ενεργειών στοχεύουν σε δύο κατευθύνσεις ήτοι είτε στη δημιουργία πιο ασφαλών ΜΗΣΑΦ είτε στη συγχορήγηση κάποιου φαρμάκου που θα προστατεύει το γαστρικό βλεννογόνο. Οσον αφορά το πρώτο σκέλος στο παρελθόν έχουν γίνει διάφορες προσπάθειες για τη δημιουργία πιο ασφαλών ΜΗΣΑΦ. Στις προπάθειες αυτές περιλαμβάνονται τα εντεροδιαλυτά δισκία ή ο συνδυασμός ΜΗΣΑΦ με αντόξινα και τελευταία με Μισοπροστόλη καθώς και μια υπό ανάπτυξη νέα κατηγορία ΜΗΣΑΦ που απελευθερώνει οξείδιο του αζώτου (ΝΟ). Η τελευταία κατηγορία υπόσχεται πολλά καθώς το απελευθερούμενο ΝΟ ασκεί αγγειοδιασταλτική δράση αυξάνοντας την αιμάτωση του γαστρικού βλεννογόνου ενώ παράλληλα αναστέλλει την συγκόλληση των ουδετεροφίλων λευκοκυττάρων στο ενδοθήλιο.
Οσον αφορά τα εντεροδιαλυτά δισκία με αυτά μπορεί να αποφεύγεται το στοιχείο της εξ αμέσου επαφής ερεθιστικής βλάβης του γαστρικού βλεννογόνου αλλά αφ΄ενός δεν παρέχουν αξιόπιστη βιοδιαθεσιμότητα με αποτέλεσμα να μην επιτυγχάνονται οι αναμενόμενες θεραπευτικές στάθμες και αφ΄ετέρου μεταφέρουν το πρόβλημα τις τοξικότητας από το στομάχι στο έντερο αφού το φάρμακο απελευθερώνεται εκεί.
Δεν πρέπει να μας διαφεύγει το γεγονός ότι εντερικές στενώσεις, εντερορραγίες καθώς και διατρήσεις του λεπτού εντέρου έχουν περιγραφεί μετά από χρήση εντεροδιαλυτών δισκίων ΜΗΣΑΦ.
Επιπλέον είναι γνωστό ότι ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης των ΜΗΣΑΦ η δράση τους είναι συστηματική και έτσι σε τελική ανάλυση το στομάχι στόχος δεν θα εξαιρεθεί από αυτή τη δράση. Αυτό θα πρέπει να είναι γνωστό γιατί πολλοί ασθενείς αλλά και γιατροί πιστεύουν ότι χορηγώντας ένα ΜΗΣΑΦ υπό μορφή υποθέτου ή και ενέσεως παρακάμπτουν το στομάχι και κατά συνέπεια γλυτώνουν το κίνδυνο βλάβης του. Αυτό όμως δεν είναι σωστό γιατί ο κίνδυνος για το στομάχι υπάρχει στο ακέραιο αφού το φάρμακο θα φθάσει με την κυκλοφορία και θα δράσει και στο στομάχι.
Ο συνδυασμός διαφόρων ΜΗΣΑΦ με αντιόξινα δεν απεδείχθει αποτελεσματικός στην πρόληψη των ανεπιθυμήτων ενεργειών και έτσι η χρήση των φαρμάκων αυτών γρήγορα περιορίστηκε. Πιο λογικός, θεραπευτικά, φαίνεται να είναι ο συνδυασμός διαφόρων ΜΗΣΑΦ με το συνθετικό ανάλογο της προσταγλανδίνης Ε της Μισοπροστόλης. Ενας τέτοιος έτοιμος συνδυασμός Δικλοφενάκης και Μισοπροστόλης κυκλοφορεί ήδη και στην Ελλάδα πλην όμως το πρόβλημα των ανεπιθυμήτων ενεργειών της Μισοπροστόλης σε συνδυασμό με αυτών της Δικλοφενάκης καθιστούν συχνά τη λήψη αυτού του συνδυασμού προβληματική. Αντίθετα φαίνεται εξαιρετικά αποτελεσματική η γαστροπροστασία που εξασφαλίζουν οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (παντοπραζόλη, ομεπραζόλη κλπ) όταν συγχορηγούνται για την πρόληψη των ανεπιθυμήτων ενεργειών από το γαστρεντερικό των ΜΗΣΑΦ.
Οι προσπάθειες για ασφαλέστερα ΜΗΣΑΦ μόλις τα τελευταία χρόνια φαίνεται ότι άρχισε να αποδίδει με τη δημιουργία εκλεκτικών αναστολέων της COX-2. Σχετικά πρόσφατα έχει δειχθεί ότι η COX υφίσταται με τη μορφή δύο ισοενζύμων ήτοι της COX-1 και της COX-2. Η COX-1 βρίσκεται σχεδόν σε όλους τους ιστούς (περιλαμβανομένου του στομάχου των νεφρών και των αιμοπεταλίων) και συμμετέχει σε φυσιολογικές λειτουργίες του οργανισμού μας καθώς στην παραγωγή των γαστροπροστατευτικών προσταγλανδινών που εξασφαλίζουν την ακεραιότητα του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου. Αντίθετα η COX-2 δεν ανιχνεύεται υπό φυσιολογικές συνθήκες, βρίσκεται κατά βάση στα φλεγμονώδη κύτταρα και επάγεται από παθολογικά φλεγμονώδη ερεθίσματα όπως π.χ διάφορες κυτοκίνες και κυρίως την ιντερλευκίνη 1( Πίνακας VΙ)

Η αναστολή της COX-1 είναι αυτή που ευθύνεται για την εμφάνιση των ανεπιθυμήτων ενεργειών ενώ η αναστολή της COX-2 είναι αυτή που ευθύνεται για την αναστολή της φλεγμονής. Ολα τα υπάρχοντα σήμερα ΜΗΣΑΦ αναστέλλουν τόσο την COX-1 όσο και την COX-2 σε διαφορετική βέβαια αναλογία που εκφράζεται σαν αναλογία αναστολής COX-2/COX-1. Οσο μεγαλύτερος είναι αυτός ο λόγος τόσο μεγαλύτερη είναι η εκλεκτικότητα και κατά συνέπεια και η ασφάλεια του σκευάσματος.
Τα τελευταία χρόνια δημιουργήθηκε η κατηγορία των εκλεκτικών αναστολεων της COX-2 όπως η Celecoxib (Celebrex) , η Rofecoxib (Vioxx), η Valdecoxib (Bextra), η Parecoxib η Etoricoxib και η Lumiracoxib. Δυστυχώς όμως πολύ γρήγορα και η νέα αυτή κατηγορία φαρμάκων απεδείχθη ότι παρουσιάζει σοβαρά προβλήματα ανεπιθυμήτων ενεργειών που σχετίζονται κυρίως με την αύξηση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων με αποτέλεσμα ήδη 2 φάρμακα ( Vioxx και Bextra) να έχουν αποσυρθεί από την κυκλοφορία και άλλα που ήταν έτοιμα να βγούν στην αγορά να αποσυρθούν πριν κυκλοφορήσουν. Παρ΄ όλη όμως την ειδικότητα που έχουν τα φάρμακα αυτά στην αναστολή της COX-2 εντούτοις και αυτά έχουν τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους από το ΓΕΣ, έστω και σε μικρότερο βαθμό. Παράλληλα στις οδηγίες χρήσεώς των αναφέρονται οι ίδιες προφυλάξεις με αυτές των MΗΣΑΦ.
Μέχρι λοιπόν να δημιουργηθεί το απόλυτα ασφαλές ΜΗΣΑΦ ο μόνος τρόπος προφύλαξης του γαστρικού βλεννογόνου από τις βλαπτικές δράσεις των φαρμάκων αυτών είναι η παράλληλη χορήγηση κάποιου γαστροπροστατευτικού φαρμάκου.
Σαν γαστροπροστατευτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται τα φάρμακα εκείνα που χορηγούμε για την επούλωση του πεπτικού έλκους (Πίνακας VIΙ )

Από τα φάρμακα αυτά τα αντιόξινα παρ’ ότι έχουν χρησιμοποιηθεί κατά κόρο στο παρελθόν εν τούτοις δεν υπάρχει βιβλιογραφική τεκμηρίωση που να δικαιολογεί την χρησιμοποίησή τους στην πρόληψη των βλαβών που προκαλούν τα ΜΗΣΑΦ. Η υπάρχουσα πτωχή βιβλιογραφία δείχνει ότι μπορεί να ασκήσουν κάποια προστατευτική δράση μόνο όταν δοθούν σε μεγάλες δόσεις τέτοιες που να ανεβάζουν το γαστρικό pΗ πάνω από 3,5.
Η σουκραλφάτη ένα φάρμακo πολύ νεώτερο των αντιοξίνων, στην όχι πλούσια βιβλιογραφία που το συνοδεύει δεν φαίνεται να παρουσιάζει κάποια θετική επίδραση στην πρόληψη των γαστροδωδεκαδακτυλικών βλαβών.
Η μισοπροστόλη σαν συνθετικό παράγωγο της προσταγλανδίνης Ε θεωρητικά αποτελεί μια λογική απάντηση στο πρόβλημα της γαστρικής τοξικότητας των ΜΗΣΑΦ. Οντως υπάρχει ικανοποιητική βιβλιογραφική τεκμηρίωση που δικαιολογεί τη χρήση της μισοπροστόλης στην πρόληψη των βλαβών κυρίως του γαστρικού βλεννογόνου από ΜΗΣΑΦ πλην όμως οι απαιτούμενες δόσεις για την άσκηση της γαστροπροστατευτικής της δράσης (οι οποίες είναι σαφώς μεγαλύτερες από τις συνήθως χορηγουμένες δόσεις των 0,2 mg δις ημερησίως ) προκαλούν πολύ συχνά ανεπιθύμητες ενέργειες που καθιστούν από μόνες τους τη λήψη του φαρμάκου αδύνατη πολύ δε περισσότερο αν αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες συνδυασθούν με αυτές των ΜΗΣΑΦ. Στις περισσότερες μελέτες οι δόσεις της μισοπροστόλης που χορηγήθηκαν ήταν 0,2 mg τετράκις ημερησίως. Στις δόσεις όμως αυτές η μισοπροστόλη προκαλεί έντονες διάρροιες σε ποσοστό 20-40 %, κοιλιακά άλγη,ναυτία, αέρια και μετεωρισμό καθώς και κεφαλαλγία. Νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι δόσεις μισοπροστόλης 0,2 mg 3 ή και 2 φορές ημερησίως μπορούν δράσουν εξ ίσου καλά προφυλακτικά προκαλώντας παράλληλα και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από το πεπτικό. Η αποτελεσματικότητα της μισοπροστόλης στην πρόληψη των δωδεκαδακτυλικών βλαβών από ΜΗΣΑΦ δεν φαίνεται να είναι το ίδιο ικανοποιητική και γι΄αυτό το λόγω στις ΗΠΑ το FDA έχει δόσει έγκριση μόνο για την πρόληψη των βλαβών του στομάχου από ΜΗΣΑΦ και όχι του δωδεκαδακτύλου. Ενα σημαντικό μειονέκτημα της μισοπροστόλης είναι το ότι δεν ανακουφίζει από την προκαλούμενη από τα ΜΗΣΑΦ δυσπεψία.
Τα αντιεκκριτικά φάρμακα (Η2 αναστολείς και αναστολείς της αντλίας πρωτονίων) λόγω της ευρείας χρήσης των είναι τα κατ΄ εξοχή φάρμακα που έχουν δοκιμασθεί και δοκιμάζονται στην πρόληψη αλλά και στη θεραπεία των γαστροδωδεκαδακτυλικών βλαβών από ΜΗΣΑΦ. Η υπάρχουσα σήμερα βιβλιογραφία είναι αρκετή και αποδεικτική της θεραπευτικής τους αξίας στην πρόληψη των δωδεκαδακτυλικών κυρίως βλαβών και λιγότερο των γαστρικών από ΜΗΣΑΦ.
Iδιαίτερα οι Η2 αναστολείς φαίνεται ότι ασκούν σημαντική προστατευτική δράση στην πρόληψη των δωδεκαδακτυλικών βλαβών στις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις ενώ για την εκδήλωση ανάλογης προστατευτικής δράσης στο γαστρικό βλεννογόνο απαιτούνται σαφώς υψηλότερες δόσεις. Αν λάβουμε υπ’ όψη μας ότι στα άτομα που κάνουν χρήση ΜΗΣΑΦ τα γαστρικά έλκη είναι 3-4 φορές συχνότερα από τα δωδεκαδακτυλικά έλκη τότε εύκολα καταλήγει κανείς στο συμπέρσμα ότι οι Η2 αναστολείς δεν αποτελούν την αποτελεσματικότερη θεραπεία για την πρόληψη των συνηθέστερα προκαλουμένων βλαβών του στομάχου
Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙs) ασκούν σημαντική προστατευτική δράση στις συνήθως χορηγούμενες δόσεις τόσο στο δωδεκαδακτυλικό όσο και στο γαστρικό βλεννογόνο και έρχονται να γεφυρώσουν το κενό κάλυψης που αφήνει η μεν μισοπροστόλη στο δωδεκαδάκτυλο οι δε Η2 αναστολείς στο στομάχι γι΄ αυτό και τα φάρμακα αυτά τα πιο αποτελεσματικά και θεωρούνται πρώτης επιλογής όταν πρόκειται να δοθεί γαστροπροστασία.
Τα συμπτώματα από μόνα τους δεν αποτελούν τον πιο αξιόπιστο δείκτη για την έναρξη χορήγησης γαστροπροστασίας και τούτο γιατί η επιγαστραλγία ή οι καούρες δεν σημαίνουν κατ΄ανάγκη γαστροδωδεκαδακτυλική βλάβη. Ετσι θεωρείται επιστημονικά απαράδεκτο σε κάθε ασθενή που πρόκειται να χορηγηθούν ΜΗΣΑΦ να χορηγούμε ταυτόχρονα και κάποιο γαστροπροστατευτικό αφού αυτό θα κατέληγε σε χορήγηση 300 θεραπευτικών αγωγών για την πρόληψη μιας μόνο περίπτωσης πρόκλησης σοβαρών γαστρικών βλαβών. Εξ ίσου όμως απαράδεκτη θεωρείται επιστημονικά και η μη χορήγηση γαστροπροστασίας σε ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου για εμφάνιση γαστρεντερικών επιπλοκών από λήψη ΜΗΣΑΦ. Οι ασθενείς αυτοί αναφέρονται στον πίνακα ΙV.
Συμπερασματικά η τακτική που πρέπει να ακολουθείται σήμερα όταν πρόκειται να χορηγηθούν ΜΗΣΑΦ είναι η κατωτέρω (Πίνακας VIII )

Οσον αφορά το ρόλο του H. pylori στην πρόκληση βλαβών από ΜΗΣΑΦ τα υπάρχοντα δεδομένα είναι αλληλοσυγκρουόμενα. Ετσι δεν είμαστε σε θέση σήμερα να πούμε ότι η εκκρίζωση του ελικοβακτηριδίου από μόνη της είναι αρκετή για να προστατεύσει το γαστρικό βλεννογόνο από τα έλκη και τις επιπλοκές τους που προκαλούνται από ΜΗΣΑΦ.

Θεραπεία γαστροδωδεκαδακτυλικών βλαβών που έχουν ήδη εκδηλωθεί

Εάν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ΜΗΣΑΦ εκδηλωθεί κάποια βλάβη από το γαστροδωδεκαδακτυλικό βλεννογόνο τότε σαν πρώτο μέτρο επιβάλλεται η διακοπή του χορηγουμένου ΜΗΣΑΦ και η άμεση έναρξη έναρξη θεραπείας επούλωσης της προκληθείσης βλάβης. Εδώ τον πρώτο λόγο τον έχουν οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων και η μισοπροστόλη .
Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων επουλώνουν τα γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη σε 8 εβδομάδες ανεξαρτήτως αν το άτομο σταματήσει ή συνεχίσει τη λήψη ΜΗΣΑΦ.
Η μισοπροστόλη είναι αποτελεσματική στην επούλωση των γαστρο-δωδεκαδακτυλικών βλαβών από ΜΗΣΑΦ ασχέτως αν το FDA δεν της έχει χορηγήσει τέτοια ενδειξη.
Τέλος η σουκραλφάτη επουλώνει τις προκαλούμενες από ΜΗΣΑΦ βλάβες στο γαστροδωδεκαδακτυλικό βλεννογόνο αλλά αυτό είναι αφίβολο αν ισχύει στις περιπτώσεις που το άτομο συνεχίσει να λαμβάνει ΜΗΣΑΦ.