Δρ. Αναστάσιος Ν. Σπαντιδέας

H ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΚΑΙ ΟΡΙΣΜΕΝΩΝ ΜΟΡΦΩΝ ΚΑΡΚΙΝΟΥ : ΑΛΗΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΒΟΛΕΣ

• By Tassos Spandideas
• 19 October, 2015
• Comments Off on H ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΚΑΙ ΟΡΙΣΜΕΝΩΝ ΜΟΡΦΩΝ ΚΑΡΚΙΝΟΥ : ΑΛΗΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΒΟΛΕΣ

H ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΚΑΙ ΟΡΙΣΜΕΝΩΝ ΜΟΡΦΩΝ ΚΑΡΚΙΝΟΥ : ΑΛΗΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΒΟΛΕΣ
Αναστάσιος Σπαντιδέας MD, PhD, FCCP
Παθολόγος – Κλινικός Φαρμακολόγος

Έχει περάσει πάνω από ένας αιώνας από την ανακάλυψη της ασπιρίνης και το φάρμακο αυτό ποτέ δεν έλειψε από την επικαιρότητα λόγω κυρίως των θαυματουργών ιδιοτήτων που κατά καιρούς του αποδίδουν.
H αναλγητική, αντιπυρετική και αντιφλεγμονώδης ιδιότητες της ασπιρίνης είναι καλά τεκμηριωμένες δράσεις. Εκείνη όμως δράση της ασπιρίνης που μελετάται με έντονο ενδιαφέρον τις τελευταίες δεκαετίες είναι ο ρόλος της στην πρόληψη ορισμένων πολύ σοβαρών παθήσεων όπως είναι τα καρδιακά και εγκεφαλικά επεισόδια καθώς και η πρόληψη ορισμένων μορφών καρκίνου. Τι είναι όμως αλήθεια και τι είναι μύθος σύμφωνα με τα σημερινά επιστημονικά δεδομένα;
Πριν αναλύσουμε τα υπάρχοντα δεδομένα πρέπει να διευκρινίσουμε την ιατρική έννοια της πρόληψης.
Πρόληψη στην ιατρική πράξη σημαίνει το να προλάβουμε να εμφανισθεί ένα πρόβλημα υγείας σε ένα άτομο ή σε μια ομάδα ατόμων. Η πρόληψη διακρίνεται σε πρωτογενή και σε δευτερογενή πρόληψη.
Η πρωτογενής πρόληψη συνίσταται στην λήψη μέτρων που αποσκοπούν στη μείωση ή κατάργηση των παραγόντων κινδύνου που οδηγούν στην εμφάνισης μιας νόσου σε άτομα υγιή δηλ σε άτομα τα οποία δεν εμφανίζουν κανένα σύμπτωμα (π.χ διακοπή καπνίσματος για τη μείωση κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονος ή εμφράγματος του μυοκαρδίου ή ο εμβολιασμός για την αποτροπή νόσησης από τέτανο, ηπατίτιδα, γρίπη κλπ)
Η δευτερογενής πρόληψη συνίσταται στην λήψη μέτρων που αποσκοπούν πρώιμη ανίχνευση μιας ήδη αναπτυσσόμενης, αλλά όχι κλινικά ορατής, ασθένειας ή στην έγκαιρη θεραπευτική παρέµβαση για να αποτρέψει την εκδήλωση της νόσου π.χ τεστ Παπανικολάου, μαστογραφία.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ ΣΤΗ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ (ΟΞΕΩΝ ΣΥΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ) ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ

Τα δεδομένα για το ρόλο της ασπιρίνης στην αντιμετώπιση των οξέων καρδιακών συμβαμάτων προέρχονται 6 μεγάλες μελέτες της 10ετίας του 1980 που έδειξαν μια δραματική μείωση των θανάτων σε ασθενείς που υπέστησαν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και ελάμβαναν ασπιρίνη.[1-4] Ιδιαίτερα η μελέτη ISIS-2 έδειξε ότι η ασπιρίνη μείωσε τα μη θανατηφόρα νέα εμφράγματα καθώς και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια σε βαθμό σημαντικό και συγκρίσιμο με αυτόν της στρεπτοκινάσης[5] και ότι το αποτέλεσμα αυτό διαρκούσε τουλάχιστον 2 χρόνια μετά την εμφάνιση του πρώτου εμφράγματος . Παρόμοια αποτελέσματα έδειξε και μια μεγάλη Σουηδική μελέτη.[6] Έκτοτε πάνω από 400 κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει τον ευεργετικό ρόλο της ασπιρίνης στη δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών επεισοδίων.
Μια πρόσφατη (2008) μετ-ανάλυση (μελέτη στην οποία συλλέγονται τα αποτελέσματα πολλών μικρότερων ομοειδών μελετών αθροίζονται και αναλύονται) έδειξε μείωση κατά 13% των υποτροπών των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και 8% μείωση των θανάτων στους ασθενείς που ελάμβαναν ασπιρίνη.[7] Σε άλλη επίσης πρόσφατη (2009) μεγάλη κλινική μελέτη εδείχθη 20% μείωση των καρδιακών επεισοδίων και 22% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και συνολικά 19% μείωση των σοβαρών αγγειακών επεισοδίων.[8]
Δύο μεγάλες κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι ο ρόλος της ασπιρίνης στα ήπια και στα παροδικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι πολύ σημαντικός στην πρόληψη των υποτροπών αφού τις μειώνουν κατά 30-40% ενώ είναι πολύ μικρότερος στα βαριά εγκεφαλικά επεισόδια.[9,10] Βέβαια πάντα υπάρχει ο κίνδυνος της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγία με τη χορήγηση ασπιρίνης σε ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο αλλά αυτός ο κίνδυνος είναι μικρός (1 αιμορραγία για κάθε 10.000 ασθενείς ανά έτος και ο κίνδυνος αυτός αυξάνει με την ηλικία) και σαφώς μικρότερος της γαστρορραγίας που είναι 5-6 φορές μεγαλύτερος.
Αυτός είναι άλλωστε και ο λόγος για τον οποίο η χορήγηση ασπιρίνης σαν προληπτική θεραπεία στη δευτερογενή πρόληψη περιλαμβάνεται σε όλες τις κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν εκδώσει όλες οι επιστημονικές εταιρίες και οργανισμοί που ασχολούνται με την αντιμετώπιση των καρδιακών και εγκεφαλικών επεισοδίων με την προϋπόθεση βέβαια να μην υπάρχει αντένδειξη για τη χορήγησή της.
Τα αποτελέσματα αυτά μας δείχνουν ότι υπάρχει ένα σημαντικό όφελος που μεταφράζεται σε μείωση κατά 20% των καρδιαγγειακών επεισοδίων στους ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη για δευτερογενή πρόληψη. Με βάση αυτά τα αδιαμφισβήτητα αποτελέσματα πλέον δεν υπάρχει καμιά αμφιβολία ότι ο ρόλος της ασπιρίνης είναι σημαντικός στη δευτερογενή πρόληψη των καρδιακών και εγκεφαλικών επεισοδίων

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ (ΟΞΕΩΝ ΣΥΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ) ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ

Σε αντίθεση με τη δευτερογενή πρόληψη στην οποία ο ρόλος της ασπιρίνης είναι πλέον επιστημονικά τεκμηριωμένος στην πρωτογενή πρόληψη ο ρόλος της ακόμα παραμένει αδιευκρίνιστος. Αυτό οφείλεται κυρίως στην έλλειψη επαρκών επιστημονικών αποδείξεων λόγω του μικρού αριθμού κλινικών μελετών που έχουν διεξαχθεί για τη διευκρίνιση του ρόλου της ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη. Ειδικότερα για το ρόλο της ασπιρίνης στη δευτερογενή πρόληψη έχουν πραγματοποιηθεί και πραγματοποιούνται εκατοντάδες κλινικές μελέτες (σήμερα τρέχουν πάνω από 1.000 κλινικές μελέτες που σχετίζονται με τη δευτερογενή πρόληψη -βλέπε clinicaltrials.gov) ενώ για την πρωτογενή πρόληψη έχουν πραγματοποιηθεί μόλις 10 αξιόλογες μελέτες. Γενικά οι κλινικές μελέτες για την πρωτογενή πρόληψη είναι πολύ πιο δύσκολες να πραγματοποιηθούν γιατί για να εξαχθούν σίγουρα συμπεράσματα :
1. Απαιτούν τη συμμετοχή μεγάλου αριθμού ατόμων. Στις μελέτες πρωτογενούς πρόληψης η συχνότητα των καρδιαγγειακών επεισοδίων στο γενικό υγιή πληθυσμό είναι πολύ πιο μικρή γι’ αυτό και απαιτείται μεγάλος αριθμός ατόμων για να φθάσουμε σε ασφαλή συμπεράσματα σε αντίθεση με τις μελέτες όπου η συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων είναι πολύ μεγαλύτερη και ο αριθμός των ατόμων που απαιτείται για εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων είναι πολύ μικρότερος
2. Η διάρκεια της κλινικής μελέτης στην πρωτογενή πρόληψη πρέπει να είναι αρκετά μεγάλη (συχνά πολλά έτη) και αυτό επειδή η συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων στο γενικό υγιή πληθυσμό είναι μικρή χρειάζεται μεγάλο χρονικό διάστημα για να συλλεγούν τα αναγκαία περιστατικά για να μελετηθούν. Αντίθετα στη δευτερογενή πρόληψη λόγω της σαφώς μεγαλύτερης συχνότητας εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων η διάρκειά της μπορεί να είναι πολύ μικρότερη (μήνες ή και έτος).
3. ‘Όσο μεγαλύτερης διάρκειας είναι μια κλινική μελέτη τόσο μεγαλύτερος και ο κίνδυνος εμφάνισης των ανεπιθύμητων ενεργειών της ασπιρίνης που είναι κυρίως οι γαστρορραγίες και λιγότερο οι διατρήσεις στομάχου. Η εμφάνιση σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών της ασπιρίνης σε ένα κατά τα άλλα υγιές άτομο δεν γίνεται εύκολα αποδεκτή από τα συμμετέχοντα στη μελέτη άτομα ακόμα και από τις επιτροπές ηθικής δεοντολογίας η έγκριση των οποίων για τη διεξαγωγή των μελετών είναι απαραίτητη.
4. Το κόστος διεξαγωγής μιας κλινικής μελέτης για τους λόγους που αναφέρθηκαν ανωτέρω είναι πολύ μεγάλο
Αυτοί είναι κυρίως οι λόγοι που μέχρι σήμερα έχουν διεξαχθεί 10 μόνο μεγάλες κλινικές μελέτες οι οποίες έδειξαν ότι ναι μεν η χρήση της ασπιρίνης προλαμβάνει την εμφάνιση του πρώτου αγγειακού επεισοδίου προκαλεί όμως γαστρορραγίες με αποτέλεσμα τα οφέλη από τη μακροχρόνια λήψη του φαρμάκου να μηδενίζονται από τις ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου έστω και αν μερικοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι η συχνότητα των αιμορραγιών και οι κίνδυνοι εξ αυτών είναι μικροί.
Αυτό που σήμερα λείπει σαν πληροφορία στην πρωτογενή πρόληψη είναι τι γίνεται με την χρήση ασπιρίνης σε άτομα που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης κάποιου αγγειακού (καρδιαγγειακού ή εγκεφαλικού επεισοδίου) π.χ ηλικιωμένα άτομα, άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση, υπερλιπιδαιμία. Για την απάντηση των ερωτημάτων αυτών βρίσκονται σε εξέλιξη 3 μεγάλες μελέτες ήτοι:
1. Η μελέτη ASPREE[11] στην οποία συμμετέχουν 19.000 άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών και η οποία θα εξετάσει αν οι μικρές δόσεις ασπιρίνης μπορούν να προλάβουν την εκδήλωση του πρώτου καρδιακού ή εγκεφαλικού επεισοδίου, της άνοιας και ορισμένων μορφών καρκίνου με παράλληλη εκτίμηση του κινδύνου εμφάνισης αιμορραγιών.
2. Η μελέτη ASCEND[12] στην οποία συμμετέχουν 15.480 άτομα με νεανικό διαβήτη (διαβήτη τύπου 1) ή διαβήτη των ενηλίκων (διαβήτης τύπου 2) τα οποία λαμβάνουν είτε 100 mg ασπιρίνης ημερησίως είτε ασπιρίνη (100 mg) και μία κάψουλα με ω-3 λιπαρά οξέα και η οποία θα εξετάσει την πρόληψη του πρώτου καρδιαγγειακού επεισοδίου.
3. Τη μελέτη ARRIVE[13] στην οποία συμμετέχουν 12.000 άτομα (άνδρες ηλικίας > 55 ετών με 2-4 παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο και γυναίκες ηλικίας > 60 ετών με 3 παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο) και η οποία θα εξετάσει το χρόνο εμφάνισης του πρώτου θανατηφόρου και μη θανατηφόρου καρδιακού ή εγκεφαλικού επεισοδίου
Συμπερασματικά για το ρόλο της ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη χρειάζονται ακόμα περισσότερα δεδομένα για διαμορφώσουμε κατασταλαγμένη άποψη για τη χρησιμότητά της ή μη. Σήμερα αν και καμία κατευθυντήρια οδηγία δεν περιλαμβάνει επίσημα τη χρήση της ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη εν τούτοις στις ΗΠΑ η ασπιρίνη προτείνεται για πρωτογενή πρόληψη σε άνδρες ηλικίας 49-59 και γυναίκες ηλικίας 55-79 με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακού επεισοδίου[14] ενώ στην Ευρώπη υπάρχουν ακόμα πιο αυστηροί περιορισμοί αφού προτείνεται για πρωτογενή πρόληψη μόνο σε άτομα με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο.[15] Kαι στις δυο όμως προτάσεις συστήνεται να εκτιμάται ο κίνδυνος των πιθανών αιμορραγιών. Ενδιαφέρον είναι το εύρημα σύμφωνα με το οποίο η ασπιρίνη φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική στην πρόληψη των εμφραγμάτων στους άνδρες και των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στις γυναίκες.
Σήμερα γίνεται κατάχρηση της ασπιρίνης κυρίως από τον κόσμο που χωρίς να έχει κάποιο πρόβλημα υγείας ούτε καν να διαθέτει κάποιους παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου λαμβάνει ασπιρίνη πιστεύοντας ότι ωφελείται αγνοώντας τους μεγάλους κινδύνους των παρενεργειών και κυρίως των αιμορραγιών

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

Τα πρώτα ευρήματα για την προφυλακτική δράση της ασπιρίνης στην πρόληψη του καρκίνου ξεκίνησαν μετά τη διαπίστωση ότι η σουλινδάκη, ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο, μείωνε σημαντικά τους πολύποδες του παχέος εντέρου. Έκτοτε ακολούθησε μια σειρά κλινικών μελετών με τις οποίες κατεδείχθει ότι η ασπιρίνη όχι συμβάλλει όχι μόνο στη μείωση των πολυπόδων του παχέος εντέρου αλλά και του καρκίνου αυτού. Ενδιαφέρον είναι ότι τα ευρήματα αυτά δεν εμφανίζονται την πρώτη 5ετία αλά μετά από αυτή και συνεχίζονται για όσο χρονικό διάστημα το άτομο λαμβάνει ασπιρίνη (ακόμα και μετά 20 έτη) φθάνοντας σε μείωση της συχνότητας εμφάνισης του καρκίνου του παχέος εντέρου στο 50%. Οι δόσεις της ασπιρίνης που χρησιμοποιήθηκαν στις μελέτες εκυμαίνοντο από 75-300 mg.[16,17,18]
Η προφυλακτική δράση της ασπιρίνης στον καρκίνο δεν περιορίζεται μόνο στον καρκίνο του παχέος εντέρου αλλά και στον καρκίνο του οισοφάγου και του στομάχου.

ΠΟΙΑ ΕΊΝΑΙ Η ΙΔΑΝΙΚΗ ΔΟΣΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ

Όσον αφορά για το ποια είναι η καταλληλότερη δόση για την πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων τα υπάρχοντα δεδομένα δεν είναι απόλυτα καθοριστικά. Στην Ευρώπη συνιστώνται μικρές δόσεις (80-100 mg) ενώ στις ΗΠΑ μεγαλύτερες δόσεις (325 mg) . Την τελειωτική δόση για την καταλληλότερη δόση αναμένεται να δώσει μια μεγάλη κλινική μελέτη (μελέτη ADAPTABLE)[19] που διεξάγεται στις ΗΠΑ και στην οποία συμμετέχουν 20.000 άτομα με καρδιαγγειακά νοσήματα μισά από τα οποία λαμβάνουν 81mg ασπιρίνης και τα άλλα μισά 325 mg

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ – ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΑΠΟ ΤΗ ΛΗΨΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ

Σαν φάρμακο η ασπιρίνη εκτός από τις πολλαπλές θεραπευτικές της ιδιότητες μπορεί να προκαλέσει και ανεπιθύμητες ενέργειες εκ των οποίων μερικές είναι και πολύ σοβαρές όπως : αλλεργικές αντιδράσεις με τη μορφή δερματικών εξανθημάτων ή άσθματος και ρινικών πολυπόδων, ερεθισμός του πεπτικού συστήματος με εκδήλωση έλκους ή γαστρορραγιών, επιδείνωση αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων, σύνδρομο Reye στα παιδιά, επιδείνωση νεφρικής λειτουργία κ.ά. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο δεν επιτρέπεται η προληπτική λήψη ασπιρίνης χωρίς τα αναμενόμενα οφέλη να υπερτερούν σημαντικά των πιθανών κινδύνων και χωρίς την υπόδειξη του γιατρού που είναι ο μόνος που μπορεί να σταθμίσει τους παράγοντες αυτούς

ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ
1. Lewis HD et al. N Eng J Med. 1983;309:396-403
2. Cairns JA et al. N Eng J Med 1985;313:1369-1375
3. Theroux P et al. N Eng J Med 1988;319:1105-1111
4. RISC Group. Lancet.1990;336:827-830
5. ISIS-2. Lancet 1988;2:349-360
6. Wallentin LC et al. JACC 1991;18:1587-1593
7. Sandercock PAG et al. Cochrane Database Syst Rev.2008;3:CD000029
8. Antithrombotic Trialist’s Collaboration. Lancet 2009;373:1849-1860
9. The International Stroke Trial (IST). Lancet 1997;349:1569-1581
10. Chinese Acute Stroke Trial. Lancet. 1997;349:1641-1649
11. ASPREE. ClinicalTrials.gov.2015. https://clinicaltrials.gov/ct2/NCT01038583
12. ASCEND.https://www.ctsu.ox.ac.uk/ascend
13. ARRIVE. https://www.arrive-study.com/en/study.cfm
14. USPSTF. Am Fam Physician. 2011;83(12):1464-1468
15. Perk J et al. Eur Heart J. 2012;33:1635-1701
16. Flossman E et al. Lancet 2007;369:1603-1613
17. Rothwell PM et al. Lancet 2010;376:1741-1750
18. Chan AT et al. JAMA 2009;302:649-659
19. Cuzick J et al. Ann Oncol. 2015;26:47-57