Σιδηροπενική αναιμία

• By Tassos Spandideas
• 25 March, 2014
• Comments Off on Σιδηροπενική αναιμία

Η έκταση του προβλήματος

Η σιδηροπενία αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα διατροφικά προβλήματα σε παγκόσμιο επίπεδο.

Με τον όρο σιδηροπενία χαρακτηρίζουμε το έλλειμμα στο συνολικό σίδηρο του οργανισμού ο οποίος συνήθως σε έναν υγιή ενήλικα ανέρχεται σε 3-4 g (40-50 mg/Kg). Στόν Πίνακα Ι φαίνεται η κατανομή του σιδήρου στoν οργανισμό μας.

Η σιδηροπενία μπορεί να διακριθεί σε λανθάνουσα, όταν υπάρχει  μείωση των αποθεμάτων σιδήρου χωρίς να έχουν επηρεασθεί οι τιμές της αιμοσφαιρίνης και σε έκδηλη όταν πλέον τα αποθέματα σιδήρου έχουν εξαντληθεί και εκδηλώνεται αναιμία με τα χαρακτηριστικά της συμπτώματα.

Το πρόβλημα της σιδηροπενίας βρίσκεται σε γραμμική συσχέτιση με το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο μιας χώρας. Εχει δραματική έκταση στις υποανάπτυκτες χώρες, είναι σημαντικότατο στις αναπτυσσόμενες χώρες ενώ εξακολουθεί να αποτελεί σημαντικό πρόβλημα ακόμη και στις ανεπτυγμένες χώρες.

Σύμφωνα με στοιχεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας η σιδηροπενία είναι μια κατάσταση που προσβάλλει το 20-25% των νεογνών, το 43 % των παιδιών μέχρι ηλικίας 4 ετών και το 37 % των παιδιών ηλικίας 5-12 ετών(1). Τα ποσοστά αυτά μπορεί να μειώνονται στις ανεπτυγμένες χώρες αλλά εξακολουθούν να παραμένουν απαράδεκτα υψηλά αφού το 12 % των παδιών ηλικίας μέχρι 4 ετών και το 7 % των παιδιών ηλικίας 5-12 ετών παρουσιάζουν σιδηροπενία. Πέρα της παιδικής ηλικίας, όπου η σιδηροπενία είναι αποτέλεσμα συνήθως των αυξημένων αναγκών του οργανισμού σε σίδηρο, σιδηροπενία μπορεί να εμφανισθεί, με αυξημένη μάλιστα συχνότητα και σε άλλες ηλικίες. Οι γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική φάση, λόγω της εμμήνου ρύσεως και της αναπαραγωγής, διαθέτουν μικρά ή καθόλου αποθέματα σιδήρου σε ποσοστό μεγαλύτερο του 51 %  (2) ενώ κορίτσια  σχολικής ηλικίας παρουσιάζουν συμπτώματα σιδηροπενίας σε ποσοστό 71,8 % (3)

Η σημασία της σιδηροπενίας συνίσταται στο ότι ο σίδηρος αποτελεί απαραίτητο βασικό στοιχείο πολλών οργανικών συστημάτων. Η αιμοσφαιρίνη, η μυοσφαιρίνη και αρκετά βασικά ένζυμα ανήκουν στην κατηγορία των συστημάτων αυτών. Η λειτουργική και η δομική ακεραιότητα των συστημάτων αυτών εξαρτάται άμεσα από την επαρκή προσφορά σιδήρου στον οργανισμό. Στην ακραία έκφρασή της η σιδηροπενία εκδηλώνεται με αναιμία στα παιδιά και στους ενήλικες ενώ στα νεογνά και στα βρέφη, πέρα της αναιμίας και με σημαντικό επηρεασμό της εγκεφαλικής και νοητικής τους ανάπτυξης. Υπολογίζεται ότι περίπου 1 δισεκατομμύριο άνθρωποι παγκοσμίως πάσχουν από σιδηροπενική αναιμία.

 Απορρόφηση σιδήρου

Η συνολική ποσότητα σιδήρου στον οργανισμό ενός φυσιολογικού ατόμου παραμένει πρακτικά σταθερή αφού οι μικρές ημερήσιες απώλειες σε σίδηρο αναπληρώνονται από το σίδηρο της τροφής.

Υπό φυσιολογικές συνθήκες οι ημερήσιες ανάγκες πρόσληψης του σιδήρου από τον οργανισμό μας είναι πολύ μικρές (1- 1,2 mg) και ισοδυναμούν με τις μικρές ημερήσιες απώλειες. Αυτό οφείλεται στο ότι ο συνολικός σίδηρος του οργανισμού ανακυκλώνεται με πολύ μικρές ημερήσιες απώλειες οι οποίες συνήθως ανέρχονται σε 1-1,2 mg. Ο σίδηρος που κυκλοφορεί στο αίμα μας βρίσκεται κατ΄εξοχή συνδεδεμένος σε μια μακρομοριακή ένωση, την τρανσφαιρίνη, η οποία λόγω ακριβώς του μεγάλου μοριακού της βάρους δεν δύναται να αποβληθεί από τους νεφρούς. Κατά συνέπεια οι ημερήσιες απώλειες του σιδήρου περιορίζονται σχεδόν αποκλειστικά στο σίδηρο που χάνεται μέσω των αποπεπτοκότων κυττάρων του γαστρεντερικού σωλήνα, του ουροποιητικού και του δέρματος. Στις γυναίκες βέβαια η έμμηνος ρύση, οι εγκυμοσύνες και ο θηλασμός αποτελούν πρόσθετες αιτίες απώλειας σιδήρου.

Κατά μέσο όρο με την τροφή λαμβάνονται 10-30mg σιδήρου. Εξ αυτών απορροφάται μόνο το 5-10% δηλ περίπου 1mg (όσες και οι ημερήσιες απώλειες). Ανάλογα με το είδος της τροφής  ο διαθέσιμος προς απορρόφηση σίδηρος εξαρτάται από την περιεχομένη ποσότητα, τη μορφή υπό την οπόια περιέχεται ο σίδηρος τη σύνθεση της τροφής καθώς και πολλούς παράγοντες που αφορούν την ανατομική και κυρίως λειτουργική ακεραιότητα του γαστρεντερικού συστήματος.

Ο σίδηρος που λαμβάνεται με την τροφή διακρίνεται σε δύο κατηγορίες ήτοι σ΄αυτή που περιέχεται στην αίμη (κυρίως ζωικής προέλευσης) και σε αυτή εκτός αίμης (κυρίως φυτικής προέλευσης). Ο σίδηρος της τροφής που λαμβάνεται με τη μορφή της αίμης αποτελεί μόλις το 10% της συνολικής ποσότητας σιδήρου που λαμβάνεται με τη τροφή αλλά απορροφάται σε μεγάλο ποσοστό (20-30%). Αντίθετα ο εκτός αίμης προσλαμβανόμενος σίδηρος μπορεί να αποτελεί το 90% της προσλαμβανόμενης με την τροφή σίδηρο αλλά η απορρόφησή του εξαρτάται από πολλούς παράγοντες που περιέχονται στην τροφή και που μπορεί να δρούν ανασταλτικά (φυτίνες, τανίνες και φοσφωρικά) είτε ευοδωτικά (αμινοξέα και βιταμίνη C) στην απορρόφηση του.Συνήθως ο εκτός αίμης σίδηρος απορροφάται σε πολύ μικρό ποσσοστό (περίπου 5%)

Η απορρόφηση του σιδήρου που λαμβάνεται είτε με την τροφή είτε με τη μορφή σιδηρούχων σκευασμάτων γίνεται κυρίως στο δωδεκαδάκτυλο και στο ανώτερο τμήμα της νήστιδας. Η απορροφητική ικανότητα του εντέρου σε σίδηρο βρίσκεται υπό αυστηρό έλεγχο έτσι ώστε να αυξομειώνεται ανάλογα με τις ανάγκες του οργανισμού προστατεύοντάς τον από υπερβολική φόρτιση. Ετσι όταν τα αποθέματα σιδήρου στον οργανισμό μας μειωθούν ή όταν υπάρχει αυξημένη ερυθροποίηση τότε η απορρόφηση του σιδήρου από το έντερο μπορεί να αυξηθεί μέχρι και στο δεκαπλάσιο του φυσιολογικού  ενώ σε περιπτώσεις υπερφόρτησης του οργανισμού σε σίδηρο η ποσότητα του απορροφουμένου σιδήρου μειώνεται. Φαίνεται λοιπόν ότι η συνολική ποσότητα σιδήρου στον οργανισμό ενός υγιούς ατόμου εξαρτάται  αποκλειστικά από την ποσότητα του απορροφουμένου σιδήρου αφού οι ημερήσιες απώλειες είναι μικρές και σταθερές.

Υπό οποιαδήποτε μορφή και αν ληφθεί ο σίδηρος, στα κύτταρα του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου, μετατρέπεται σε τρισθενή σίδηρο και με τη μορφή αυτή συνδέεται με την τρανσφαιρίνη. Η τρανσφαιρίνη αποτελεί  το όχημα μεταφοράς, προς τα διάφορα όργανα του οργανισμού μας, τόσο του απορροφούμενου από το  έντερο σιδήρου όσο και του απελευθερούμενου από την καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων. H τρανσφαιρίνη στην ουσία είναι ένα σύμπλοκο που αποτελείται από την αποτρανσφαιρίνη και από σίδηρο. Η αποτρανσφαιρίνη είναι μια γλυκοπρωτεϊνική αλυσίδα που σχηματίζεται από περίπου 700 αμινοξέα. Η τρανσφαιρίνη χρησιμεύει για τη μεταφορά του σιδήρου στο πλάσμα και στο εξωκυττάριο υγρό.

Η απόδοση του σιδήρου από την τρασφαιρίνη στα κύτταρα γίνεται μέσω των υποδοχέων της τρανσφαιρίνης. Οι υποδοχείς της τρανσφαιρίνης βρίσκονται επί της κυτταρικής μςμβράνης, είναι γλυκοπρωτεϊνικής φύσεως μακρομόρια με δια-μεμβρανική έκταση. Οι υποδοχείς της τρανσφαιρίνης δεσμεύουν την κυκλοφορούσα τρανσφαιρίνη και μεταφέροντάς την διμεμβρανικά την εναποθέτουν στο εσωτερικό του κυτάρου με τη μορφή κυστιδίων. Από τα κυστίδια αυτά απελευθερώνεται μέσα στα κύτταρα ο σίδηρος είτε για άμεση χρήση είτε για να αποθηκευθεί ενώ η τρανσφαιρίνη συνδεόμενη με τον υποδοχέα της μεταφέρεται στη μεμβράνη και από εκεί αποδίδεται στο πλάσμα πλέον σαν αποτρανσφαιρίνη (ελέυθερη σιδήρου εφ΄όσον αυτός έχει αποδοθεί στο κύτταρο).

Υποδοχείς τρανσφαιρίνης βρίσκονται σχεδόν σε όλα τα κύττρα όμως σε πολύ μεγάλο αριθμό βρίσκονται στο πρόδρομα κύτταρα της ερυθράς σειράς, στον πλακούντα και στο ήπαρ.

Από το συνολικό σίδηρο που κυκλοφορεί με τη μορφή της τρανσφαιρίνης το μεγαλύτερο ποσοστό (περίπου τα 2/3) πηγαίνει στα αιμοποιητικά κύτταρα του μυελού των οστών

Αποθήκευση σιδήρου

Ο μη άμεσα χρησιμοποιούμενος σίδηρος αποθηκεύεται στον οργανισμό μας με δύο μορφές ήτοι  της φερριτίνης και της αιμοσιδηρίνης. Η φερριτίνη ουσιαστικά είναι  ένα σύμπλοκο που αποτελείται από ένα πρωτεϊνικό κέλυφος την αποφερριτίνη και από σίδηρο. Η αποφερριτίνη έχει τέτοια διάταξη ώστε στο εσωτερικό της να σχηματίζεται μία κοιλότητα. Στην εσωτερική κοιλότητα της αποφερριτίνης μπορούν να αποθηκευθούν περισσότερα από 4.500 μόρια σιδήρου.

Η αιμοσιδηρίνη δεν είναι τίποτα  άλλο παρά μια μετουσιωμένη μορφή φερριτίνης αδιάλυτης στο νερό και κατά συνέπεια καθηλωμένη κυρίως στο ΔΕΣ.

Η φερριτίνη αποτελεί την κυριώτερη μορφή αποθήκευσης του σιδήρου μέσα στα κύτταρά μας, έχει μεγάλη αποθηκευτική ικανότητα και μπορεί να προσλαμβάνει αλλά και να αποδίδει άμεσα και πολύ εύκολα το σίδηρο. Συναντάται σχεδόν σ΄όλα τα κύτταρα του οργανισμού μας κατ΄εξοχήν όμως στα εξειδικευμένα κύτταρα του μυελού των οστών, στις πρόδρομες μορφές των ερυθροκυττάρων, στα μακροφάγα και στο ΔΕΣ του ήπατος. Η φερριτίνη επίσης αποτελεί το μέσο μετατροπής του σιδήρου σε διαλυτή μορφή, μη ιονική και κατά συνέπεια μη τοξική. Μικρές ποσότητες φερριτίνης με μικρό φορτίο σιδήρου (βασικά δηλ σαν αποφερριτίνη) απεκρίνονται από τα κύτταρα και κυκλοφορούν στο αίμα. Η προέλευση αλλά και η λειτουργία της φερριτίνης του πλάσματος δεν είναι γνωστή αλλά οι συγκεντρώσεις της στο πλάσμα σχετίζονται άμεσα με την ποσότητα του αποθηκευμένου σιδήρου γιαυτό και ο προσδιορισμός τους στο πλάσμα είναι ένας καλός δείκτης των επιπέδων φεριτίνης του οργανισμού με άλλα λόγια των αποθηκών σιδήρου στον οργανισμό μας.

Η φεριτίνη είναι μια πρωτεϊνη ταχείας φάσεως με ημιπερίοδο ζωής στο ήπαρ περίπου 60 ώρες

Αίτια σιδηροπενικής αναιμίας

Τα αίτια της σιδηροπενικής αναιμίας φαίνονται στον πίνακα ΙΙ

Επιπτώσεις σιδηροπενικής αναιμίας

Οι επιπτώσεις της σιδηροπενικής αναιμίας εξαρτώνται από τον προκαλούμενο βαθμό αναιμίας, από τη χρονιότητα και από την ειδική κατάσταση του ατόμου (ηλικία, έγκυμοσύνη, συνυπάρχουσες άλλες παθήσεις όπως καρδιοπάθειες, πνευμονοπάθειες κλπ).

Η εύκολη κόπωση και η μειωμένη ικανότητα προς οποιαδήποτε δραστηριότητα απαιτεί έργο είναι οι συχνότερα απαντώμενες κλινικές εκδηλώσεις. Σε άτομα που πάσχουν από ισχαιμική καρδιοπάθεια η αναιμία μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση του κλινικού συνδρόμου με αύξηση των κρίσεων στηθάγχης ενώ σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια ή  με αναπνευστική ανεπάρκεια η αναιμία μπορεί να επιτείνει την δύσπνοια.

Η ευθραστότητα των ονύχων και η μαζικότερη απώλεια μαλλιών είναι άλλες εκδηλώσεις λιγότερο σοβαρές

Οι επιπτώσεις της σιδηροπενικής αναιμίας είναι σημαντικές σε δύο εξαιρετικά ευαίσθητες καταστάσεις όπως είναι η εγκυμοσύνη και η βρεφική ηλικία.

Αναιμία και κύηση

Η κύηση έχει σαν φυσιολογικό επακόλουθο την εμφάνιση αναιμίας. Η αναιμία της κυήσεως είναι πολλαπλής αιτιολογίας. Κατά ένα βαθμό η αναιμία της κυήσεως είναι φαινομενική διότι λόγω της αύξησης του κυκλοφορουμένου όγκου αίματος οφείλεται   σε μεγαλύτερη αραίωση των αιμόρφων συστατικών του αίματος. Στο μεγαλύτερο όμως βαθμό της η αναιμία της κύησεως είναι πραγματική διότι οφείλεται σε έλλειψη σιδήρου και φυλλικού οξέως αφού τόσο οι ανάγκες του σιδήρου όσο και του φυλλικού οξέως της εγκύου είναι σαφώς αυξημένες και δεν καλύπτονται από την προσλαβανομένη τροφή.

Η μη διορθούμενη αναιμία της κύησεως σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα αυτομάτων αποβολών καθώς και με αυξημένη συχνότητα προεκλαμψίας και προ- εκλαμψίας ενώ η έλλειψη φυλλικού οξεώς σχετίζεται με σημαντικές βλάβες στην ανάπτυξη του νευρικού συστήματος.

Αναιμία και βρεφική ηλικία

Η σιδηροπενία, χωρίς απαραίτητα να συνοδεύεται από αναιμία,  έχει σημαντικότατες επιπτώσεις στην φυσιολογική νοητική ανάπτυξη των βρεφών και των παιδιών.

Τα επίπεδα  σιδήρου και φεριτίνης στον ορό (και όχι του αιματοκρίτου ή της αιμοσφαιρίνης)  σχετίζονται άμεσα με την ανάπτυξη των νοητικών λειτουργιών του παιδιού όπως αυτό έχει δειχθεί με σημαντικές κλινικές μελέτες. Ο Tucker και συν έδειξαν ότι τόσο η ενεργοποίηση του επικρατούντος ημισφαιρίου του εγκεφάλου αλλά και των ινιακών λοβών αμφοτέρων των ημισφαιρίων όσο και και η νοητική λειτουργία εξαρτώνται από τα επίπεδα σιδήρου στιον οργανισμό. Επειδή είναι γνωστό ότι ότι στους ινιακούς λοβούς εδράζονται τα κέντρα οπτικής μνήμης και στο επικρατούν ημισφαίριο τα κέντρα οπτικού λόγου και αντίληψης είναι φανερό ότι εξασθένησή τους που παρουσιάζεται επί σιδηροπενίας έχει σημαντικές επιπτώσεις στην ανάπτυξή τους. Πράγματι σε κλινικό επίπεδο οι ίδιοι ερευνητές έδειξαν ότι παιδιά με χαμηλά επίπεδα σιδήρου στον οργανισμό τους δείχνουν σύμπτώματα εύκολης κόπωσης, μειωμένης ικανότητας συγκέντρωσης ή και έλλειψη συγκέντρωσης, μειωμένη αποτελεσματικότητα με δυσκολία χρησιμοποίησης σωστών λέξεων.

Ο τρόπος με τον οποίο ο σίδηρος παρεμβαίνει στις νοητικές λειτουργίες δεν είναι απόλυτα γνωστός. Επιστεύετο ότι αυτό μπορεί να σχετίζεται με τη μειωμένη ικανότητα προσφοράς οξυγόνου στον εγκέφαλο αλλά αυτό δεν φαίνεται να εξηγεί γιατί οι ίδιες διαταραχές παρουσιάζονται και επί σιδηροπενίας χωρίς την εγκατάσταση αναιμίας (Οski 1983, Lozoff 1991).

Σήμερα πιστεύεται ότι ο σίδηρος αποτελεί βασικό στοιχείο του νευρικού συστήματος και ότι τα επίπεδα σιδήρου στον οργανισμό επηρεάζουν τη μυελίνωση των νευρικών οδών. Επίσης έχει δειχθεί ότι ο σίδηρος παίζει ένα σημαντικό ρόλο στο ντοπαμινεργικό σύστημα αφού σε περίπτωση σιδηροπενίας ο αριθμός και η ευαισθησία των D₂ υποδοχέων μειώνεται. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα η διεγερτική δράση της ντοπαμίνης να μειώνεται (Youdim 1989).Οπως όμως είναι γνωστό η ντοπαμίνη δρα σαν αναστολέας των ενδογενών οπιοειδών ο ρόλος των οποίων στις γνωσιακές και μνημονικές λειτουργίες είναι σημαντικός αφού πειραματικά η κεντρική τους έγχυση προκαλεί μερική ή και ολική αμνησία (Pablo 1983 και 1985)

Αρα η σιδηροπενία οδηγεί σε μειωμένη δράση της ντοπαμίνης η οποία μα τη σειρά της δεν αναστέλλει επαρκώς τα ενδογενή οπιοειδή τα οποία με τη σειρά τους επηρεάζουν αρνητικά τις μνημονικές και γνωσιακές λειτουργίες όπως φαίνεται στο σχήμα Χ

ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΑΤΟΜΑ ΚΑΙ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΑ.

                Φυσιολογικό άτομο                                                  Ατομο με σιδηροπενία

                  Ντοπαμίνη                                                                 Ευαισθησία υποδοχέων D2

                 φυσιολογική                                                                       μειωμένη

                 ή αυξημένη 

Δραστικότητα ντοπαμίνης

         Δραστικότητα οπιοειδών                                                     μειωμένη

                                                                                                       Δραστικότητα οπιοειδών

                                                                                                                     αυξημένα                                                                                                                                                                                                                                        

  ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ                  ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ

            ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ                                          ΜΕΙΩΜΕΝΗ

 Οι περιοχές του εγκεφάλου στις οποίες παρατηρούνται οι υψηλότερες συγκεντρώσεις σιδήρου συμπίπτουν με αυτές  στις οποίες υπάρχει επικράτηση νευρώνων που ανταποκρίνονται έντονα στα ενδογενή οπιοειδή

Διάγνωση σιδηροπενικής αναιμίας

Η διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας στην καθημερινή ιατρική πράξη βασίζεται στην εκτίμηση του αιματοκρίτη, της αιμοσφαιρίνης του σιδήρου και της φερριτίνης του πλάσματος. Η υποχρωμία και η μικροκυττάρωση είναι δύο παράμετροι που σχεδόν υποχρεωτικά συνοδεύουν τη σιδηροπενική αναιμία και οι οποίες  σπάνια αξιοποιούνται διαγνωστικά από το γενικό γιατρό. Τα διάφορα στάδια ανάπτυξης της σιδηροπενικής αναιμίας καθώς και οι μεταβολές των εργαστηριακών παραμέτρων φαίνονται στον πίνακα ΙΙΙ.

Θεραπεία σιδηροπενικής αναιμίας

Πριν από την έναρξη οποιασδήποτε προσπάθειας ανάταξης της αναιμίας πρέπει να εξαντληθεί κάθε δυνατότητα προσδιορισμού της αιτίας της σιδηροπενίας η οποία όχι σπάνια μπορεί να οφείλεται σε λανθάνουσες απώλειες αίματος λόγω κάποιας κακοήθους υποκειμένης νόσου συνήθως του πεπτικού και σπανιώτερα του ουροποιογεννητικού ή άλλου συστήματος.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της σιδηροπενικής αναιμίας γίνεται με τη χορήγηση σιδήρου από το στόμα ή παρεντερικά. Ο ρυθμός αποκατάστασης της σιδηροπενίας  και της αναιμίας είναι ο ίδιος ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης του σιδήρου.

Κατά την θεραπευτική ανάταξη της σιδηροπενικής αναιμίας θα πρέπει να έχουμε υπ΄όψη μας ότι η πορεία των γεγονότων αποκατάστασης ακολουθεί αντίθετη ακριβώς πορεία από αυτή της εγκατάστασης. Δηλαδή στην εγκατάσταση της σιδηροπενικής αναιμίας πρώτα εξαντλούνται τα αποθέματα σιδήρου στη συνέχεια ο σίδηρος  και η φερριτίνη του πλάσματος και στη συνέχεια έχουμε την εμφάνιση των μειωμένων τιμών του αιματοκρίτου και της αιμοσφαιρίνης. Στην αποκατάσταση της αναιμίας έχουμε αρχικά και προοδευτικά αποκατάσταση του αιματοκρίτου και της αιμοσφαιρίνης στη συνέχεια αποκατάσταση των επιπέδων του σιδήρου και της φερριτίνης του πλάσματος  και τελευταία αποκατάσταση των αποθηκών σιδήρου. Η γνώση αυτή είναι πολύ βασική διότι ένα από τα συνηθέστερα  σφάλματα που γίνονται

στην καθημερινή πράξη είναι η πρόωρη διακοπή της θεραπείας με σίδηρο ευθύς μόλις αποκατασταθούν τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτου. Προς αποφυγή τέτοιων λαθών καλό θα είναι να υπολογίζουμε ευθύς εξ αρχής τη συνολική ποσότητα σιδήρου που πρέπει να χορηγήσουμε στον ασθενή ώστε να ξέρουμε και για πόσο χρονικό διάστημα θα χορηγήσουμε σίδηρο. Ενας πρακτικός και ασφαλής τρόπος υπολογισμού της ποσότητας σιδήρου που πρέπει να χορηγήσουμε  δίδεται από τον κατωτέρω τύπο :

Ενα άλλο συχνό σφάλμα που συναντάτε στην καθημερινή πράξη είναι η χορήγηση υποθεραπευτικών δόσεων σιδήρου. Εάν θέλουμε να επιτύχουμε ταχεία αποκατάσταση των επιπέδων αιμοσφαρίνης και αιματοκρίτου στό αίμα, θα πρέπει να χορηγούμε τις μέγιστες συνιστώμενες δόσεις σιδήρου άλλως η διάρκεια θεραπείας θα πρέπει να παρατείνετε για τόσο χρονικό διάστημα όσο χρειάζεται για να αποκατασταθούν οι τιμές της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτου. Στην περίπτωση αυτή η παράταση της θεραπείας είναι ανάλογη με την επιλεγείσα δόση σιδήρου.

Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας αλλά και τα περισσότερα κλασικά συγγράμματα(4,5)  για την πρόληψη της σιδηροπενικής αναιμίας σε καταστάσεις αυξημένων αναγκών πρέπει να χορηγούνται 100 mg στοιχειακού σιδήρου ημερησίως ενώ για τη θεραπεία της εγκατασταθείσας ήδη αναιμίας οι ημερήσιες συνιστώμενες δόσεις είναι 200 mg στοιχειακού σιδήρου. Η δόση αυτή σπάνια χορηγείται στην καθημέρα πράξη  διότι όλες οι υπάρχουσες μορφές σιδήρου, με μόνη εξαίρεση τον πολυμαλτοζικό σίδηρο (Ferrum Hausmann) δεν γίνονται καλά ανεκτές λόγω των εντόνων ενοχλημάτων που προκαλούν στο γαστρεντερικό σύστημα. Τα προβλήματα αυτά γίνονται εντονώτερα επειδή είμαστε υποχρεωμένοι να χορηγούμε το σίδηρο σε κενό στομάχι και αυτό γιατί η τροφή επηρεάζει σημαντικά την απορρόφηση του σιδήρου. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα, την πολύ κακή συμμόρφωση των ασθενών, που μεταφράζεται είτε σε πρόωρη διακοπή της θεραπείας είτε σε μείωση της χορηγουμένης δόσης. Αρκετοί ασθενείς είτε με δική τους πρωτοβουλία είτε με την υπόδειξη του γιατρού τους παίρνουν το σίδηρο μετά το γεύμα με στόχο να μειώσουν τα ενοχλήματα από το γαστρεντερικό. Αυτό όμως οδηγεί σε μείωση της απορροφουμένης ποσότητας σιδήρου που για να αντισταθμισθεί θα πρέπει να παραταθεί η διάρκεια της θεραπείας. Το μόνο σκεύασμα σιδήρου το οποίο όχι μόνο δεν επηρεάζεται από τη λήψη τροφής αλλά αντίθετα η απορρόφησή του αυξάνεται αν χορηγείται μετά την τροφή είναι ο πολυμαλτοζικός σίδηρος.

Στόν Πίνακα ΙΙΙ φαίνονται τα διαθέσιμα σήμερα σκευάσματα σιδήρου καθώς και η περιεκτικότητά τους σε στοιχειακό σίδηρο.

Ανεξάρτητα από το σκεύασμα το οποίο θα επιλεγεί για τη θεραπεία της σιδηροπενικής αναιμίας, αυτό που πρέπει να γνωρίζουμε είναι ότι με πλήρη θεραπεία η αποκατάσταση της αιμοσφαιρίνης θα γίνει μετά από δίμηνο συνεχή θεραπεία ενώ για την πλήρωση των αποθηκών συνήθως απαιτείται περαιτέρω αγωγή για 6-12 μήνες.(4)

Από τον Πίνακα ΙΙΙ φαίνεται ότι σήμερα έχουμε στη διάθεσή μας αρκετά σκευάσματα σιδήρου εκ των οποίων τα άλατα θειικού σιδήρου χρησιμοποιήθηκαν κατά κόρο στο παρελθόν αλλά και σήμερα εξακολουθούν να αναγράφονται  σε αρκετές περιπτώσεις. Τα σκευάσματα αυτά πρέπει να χορηγούνται τουλάχιστον 3 φορές ημερησίως για να εξασφαλίζονται οι απαιτούμενες ημερήσιες δόσεις στοιχειακού σιδήρου. Το πλεονέκτημα των σκευασμάτων αυτών, είναι το ότι παρουσιάζουν καλή απορρόφηση από το γαστρεντερικό σωλήνα και είναι αποτελεσματικά όταν λαμβάνονται στη σωστή δοσολογία. Χαρακτηριστικό μειονέκτημα των σκευασμάτων του θειικού σιδήρου είναι έντονες γαστρεντερικές διαταραχές που προκαλούν (ναυτία, έμετοι, επιγαστραλγία, κράμπες, μετεωρισμός και διάρροιες)  γεγονός που οδηγεί  σε πολύ κακή συμμόρφωση των ασθενών που μεταφράζεται είτε σε πρόωρη διακοπή της θεραπείας είτε σε μείωση της δοσολογίας τους είτε σε λήψη μετά το φαγητό οπότε μειώνεται σημαντικά η απορροφουμένη ποσότητα. Στα παιδιά επίσης η χορήγηση θειικού σιδήρου ενέχει τον κίνδυνο χρώσης των δοντιών. Η τοξικότητα των αλάτων θειικού σιδήρου είναι αρκετά μεγάλη σε βαθμό που να αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες δηλητηριάσεων στην παιδική ηλικία.

Ο πρωτεϊνοηλεκτρικός σίδηρος γίνεται καλύτερα ανεκτός απ΄ότι τα άλατα θειικού σιδήρου, έχει όμως το μειονέκτημα ότι κυκλοφορεί μόνο υπό μορφή ποσίμων φιαλιδίων και σκόνης γεγονός που τον καθιστά δύσχρηστο ιδιαίτερα όταν το άτομο δεν βρίσκεται σπίτι του. Επί πλέον πρόσθετο σημαντικό μειονέκτημα είναι η μικρή ποσότητα στοιχειακού σιδήρου που περιέχεται ανά φιαλίδιο (μόλις 40 mg). Το γεγονός αυτό επιβάλλει τη λήψη τουλάχιστον 5 φιαλιδίων για να επιτευχθεί η συνιστώμενη από την Π.Ο.Υ ημερήσια λήψη των 200mg στοιχειακού σιδήρου για την αντιμετώπιση  εγκατασταθείσας σιδηροπενικής αναιμίας άλλως οδηγούμεθα σε υποδοσολογία με συνέπεια  μειωμένη αποτελεσματικότητα.

Ενα επίσης σημαντικό μειονέκτημα του πρωτεινοηλεκτρικού σιδήρου καθώς και των θειικών αλάτων σιδήρου είναι η ποαγωγή του οξειδωτικού stress στον οργανισμό μας και η δημιουργία ελευθέρων τοξικών ριζών. Η σημασία της ανεπιθύμητης αυτής ενέργειας γίνεται ολοέν και μεγαλύτερη από τη στιγμή που συνεχώς διευκρινίζεται ο καταστροφικός ρόλος των ελευθέρων ριζών στην πρόκληση σημαντικών βλαβών στον οργανισμό μας.

Το κόστος θεραπείας με πρωτεινοηλεκτρικό σίδηρο είναι ένα άλλο σημαντικό πρόβλημα που καθιστά συχνά απαγορευτική τη χρήση του αφού αυτό είναι 5 φορές μεγαλύτερο απ΄ ότι του πολυμαλτοζικού σιδήρου  και   φορές μεγαλύτερο απ΄ ότι  του θειικού σιδήρου.

Ο πολυμαλτοζικός σίδηρος από χημικής άποψης προσομοιάζει κατασκευαστικά με το μόριο της φυσικής φερριτίνης και φαίνεται να συγκεντρώνει τα περισσότερα πλεονεκτήματα για να θεωρηθεί  σαν η ιδανική θεραπεία για τη σιδηροπενική αναιμία.

Ο πολυμαλτοζικός σίδηρος είναι το μοναδικό σκεύασμα που διαθέτει όλες σχεδόν τις φαρμακολογικές μορφές( ΕΦ και ΕΜ ενέσεις, δισκία, πόσιμα φιαλίδια,σιρόπι και σταγόνες ενώ παράλληλα φαίρεται και σαν έτοιμος συνδυασμός σιδήρου και φυλλικού οξέος για την πρόληψη και αντιμετώπιση της αναιμίας της κυήσεως). Αυτό παρέχει τη δυνατότητα στο γιατρό να ξεκινήσει εφ΄ όσον το κρίνει σκόπιμο με παρεντερική χορήγηση σιδήρου και να συνεχίσει με από του στόματος χορήγηση με το ίδιο σκεύασμα.

Η απορρόφηση και η αποτελεσματικότητα του πολυμαλτοζικού σιδήρου είναι παρόμοια με αυτή των σκευασμάτων θειικού σιδήρου χωρίς να παρουσιάζει τα προβλήματα δυσανεξίας που παρουσιάζουν τα σκευάσματα αυτά.(βιβλιογραφία) Είναι το μοναδικό σκεύασμα του οποίου η απορρόφηση όχι μόνο δεν επηρεάζεται από τη λήψη τροφής αλλά αντίθετα συνιστάται να λαμβάνεται μετά το γεύμα διότι έχουμε καλύτερη απορρόφηση του σιδήρου. Παράλληλα είναι το μόνο σκεύασμα που σε ένα δισκίο του ή μία πόσιμη αμπούλα του περιέχονται 100 mg στοιχειακού σιδήρου ( δηλ 2 ½  φορές μεγαλύτερη ποσότητα σιδήρου από αυτή που περιέχεται σε μια πόσιμη αμπούλα πρωτεϊνοηλεκτρικού σιδήρου).

Αξίζει επίσης να τονισθεί ότι ο πολυμαλτοζικός σίδηρος είναι το μόνο σκεύασμα σιδήρου που δεν αποδίδει στο περιβάλλον ιονισμένο σίδηρο με αποτέλεσμα να μην παράγονται ελεύθερες ρίζες οξυγόνου.

Ο πολυμαλτοζικός σίδηρος αποτελεί την ασφαλέστερη μορφή σιδήρου αφού το LD50 ξεπερνάει τα 2.000 mg/Kg ΒΣ ενώ το αντίστοιχο LD50 του πρωτεϊνοηλεκτρικού σιδήρου είναι 200 mg/Kg BΣ και του θειικού σιδήρου 230 mg/Kg ΒΣ(6). Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να μην έχουν περιγραφεί μέχρι σήμερα περιπτώσεις δηλητηριάσεως με πολυμαλτοζικό σίδηρο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. WHO : The prevalence of anaemia in women : A tabulation of available information. 1992

2. DeMayer et al : Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care. World Health Organization. Geneva 1989.

3. Kagamimori et al : A longitudinal study of serum ferrit concentration during the

Female adolescent growth spurt. Annals of Human Biology .1988:15,6,413-419

4. Kushner J. P : Hypochromic anemias. Cecil Textbook of Medicine. W. B. Saunders. 1985,  885-891

5. Frwin R, Henson A, Provan D : Iron Deficiency anaemia. ABC of Clinical

Hematology. Btitish Medical Journal ME, 6,70-79 Feb 1999

6. Muller A : A classification  and properties of iron preparation. 1974