Ημικρανία : μηχανισμοί πρόκλησής της

  • By Tassos Spandideas
  • 23 March, 2014
  • Comments Off on Ημικρανία : μηχανισμοί πρόκλησής της

Η ημικρανία θεωρείται μια νευραγγειακή πάθηση του ΚΝΣ. Τα ημικρανικά άτομα παρουσιάζουν μια ιδιαίτερα αυξημένη ευαισθησία σε μια ποικιλία εσωτερικών και εξωτερικών ερεθισμάτων που μπορούν να πυροδοτήσουν μια ημικρανική κρίση. Η ευαισθησία αυτή ερμηνεύεται από τον χαμηλότερο ουδό εκδήλωσης ημικρανικών κρίσεων που παρουσιάζουν. Ο ημικρανικός ουδός μπορεί να  επηρεασθεί από πολλούς παράγοντες ενδογενείς όπως π.χ τα οιστρογόνα τα οποία εξηγούν και τη μεγαλύτερη συχνότητα της ημικρανίας στις γυναίκες την καταμήνια ημικρανία και την επιδείνωση της ημικρανίας στις γυναίκες που λαμβάνουν αντισυληπτικά ή εξωγενείς όπως είναι τα ισχυρά φώτα, οι έντονοι ήχοι, διάφορες τροφές και ποτά, διατεραχές ύπνου κ.ά.

Οι πυρήνες του εγκεφαλικού στελέχους και η περί τον υδραγωγό φαιά περιοχή περιέχουν σημαντικές ανιούσες και κατιούσες οδούς του πόνου και φαίνεται να παίζουν έναν  κεντρικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της ημικρανίας. Συρρέοντα δεδομένα μαρτυρούν ότι  η περί τον υδραγωγό φαιά περιοχή αφ΄ενός μειώνει την είσοδο των αλγεινών ερεθισμάτων και αφ’ ετέρου αναστέλει την πυροδότηση του τριδυμικού συστήματος παίζονας έτσι ένα σημαντικό ρόλο στον έλεγχο του πόνου. Το σύστημα αυτό φαίνεται να υπολειτουργεί στα ημικρανικά άτομα επιτρέποντας έτσι την συχνότερη είσοδο αλγεινών ερεθισμάτων.

Το στέλεχος του εγκεφάλου παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στο καθορισμό του ημικρανικού ουδού αφού όπως φαίνεται παρουσιάζει σημαντικές διαφορές στα ημικρανικά άτομα σε σύγκριση με τα μη ημικρανικά.

Ο Welch και συν. έχουν περιγράψει σημαντικές διαφορές στην ομοιοστασία του σιδήρου στην πέριξ του υδραγωγού φαιά περιοχή σε άτομα με συχνές κρίσεις ημικρανίας καθώς και σε άτομα με χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία. Τα άτομα αυτά έχουν αυξημένες ποσότητες σιδήρου στην περιοχή αυτή, η τοξική δράση των ελευθέρων ριζών του οποίου, μπορεί να προκαλούν σημαντικές αλλοιώσεις στην περιοχή στα άτομα με χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία και χρόνια ημικτανία. Οι αλλοιώσεις αυτές οδηγούν σε δυσλειτουργία της περιοχής η οποία χάνει την ικανότητα ελέγχου του πόνου με αποτέλεσμα τα άτομα αυτά να παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα κεφαλαλγιών αλλά και αδυναμία ανταπόκρισης στη θεραπεία των κρίσεων κεφαλαλγίας.

Ο Weilller και συν. με τη χρήση  ΡΕΤ αποσεικνύουν ότι κατά τη διάρκεια μιας ημικρανικής κρίσης υπάρχει αυξημένη αιματική ροή  σε περιοχές του εγκεφαλικού φλοιού και του εγκεφαλικού στελέχους. Η κατάργηση των ημικρανικών συμπωμάτων με τη χρήση μιας τριπτάνης δεν καταργεί αντίστοιχα και τη διέγερση του εγκεφαλικού φλοιού γεγονός που μαρτυρά πρωτογενή δυσλειτουργία των πυρήνων του εγκεφαλικού στελέχους. Αλλωστε και ο Raskin απέδειξε πειραματικά την σπουδαιότητα της περιοχής αυτής στην παθοφυσιολογία της ημικρανίας όταν με την εμφύτευση ηλεκτροδίων στην πέριξ του υδραγωγού φαιά περιοχή, για τον έλεχγο οσφυαλγίας, προκάλεσε κρίσεις τύπου ημικρανίας. Οι κρίσεις αυτές μάλιστα καταργούντο με την ενδοφλέβια χορήγηση διυδροεργοταμίνης.

Μελέτες επίσης σε πειραματόζωα δείχνουν ότι η διέγερση του άνω οβελιαίου κόλπου ( ο οποίος δέχεται πλούσια νεύρωση από το τρίδυμο) οδηγεί σε αυξημένη έκφραση της c-Fos πρωτεϊνης στην πλάγιο-κοιλιακή περιοχή του ουραίου τμήματος της πέριξ του υδραγωγού φαιάς περιοχής.

Το 65% της σεροτονίνης και το 96%  της νορεπινεφρίνης του εγκεφάλου βρίσκονται στους πυρήνες του εγκεφαλικού στελέχους και είναι γνωστή η σημασία των δυο αυτών νευρομεταβιβαστών στην παθογένεια της ημικρανίας.

Με αυτοραδιογραφικές μελέτες έχει βρεθεί ότι  τα ειδικά αντι-ημικρανικά φάρμακα (τριπτάνες, διυδροεργοταμίνη) συνδέονται στην περιξ του υδραγωγού φαιά περιοχή και γύρω από τον ραχιαίο πυρήνα της ραφής. Επίσης το πολύ αποτελεσματικό στην προφύλαξη της ημικρανίας φάρμακο, το βαλπροϊκό, δρα στους GABA υποδοχείς του ραχιαίου πυρήνα της ραφής μειώνοντας τη συχνότητα πυροδότησης των σεροτονινεργικών αυτών κυττάρων.

Όλα τα ανωτέρω αποδεικνύουν τον κεντρικό και καθοριστικό ρόλο του εγκεφαλικού στελέχους στην παθογένεια της ημικρανίας.

Σημαντικό ρόλο στον καθορισμό της ημικρανικής προδιάθεσης και του ημικρανικού ουδού παίζουν γενετικοί και κληρονομικοί παράγοντες ιδιαίτερα στην ημικρανία με αύρα. Αναμφίβολα τα ημικρανικά άτομα είναι γενετικά βεβαρημένα όπως αποδεικνύεται από τη μεγαλύτερη συχνότητα ημικρανικών ατόμων μέσα στην ίδια οικογένεια αλλά και όπως είναι γνωστό από την οικογενή ημιπληγική ημικρανία στην οποία το γενετικό έλλειμμα εντοπίζεται στα χρωμόσωματα 19p13 και 1q21-q23. Τα γονίδια αυτά ελέγχουν την παρουσία και λειτουργία συγκεκριμένων καναλιών ιόντων ασβεστίου (τα τύπου P/Q κανάλια ασβεστίου). Η δυσλειτουργία των καναλιών αυτών θεωρείται σήμερα υπεύθυνη για την εκδήλωση της αύρας αλλά όχι και της κεφαλαλγίας. Με βάση αυτό το δεδομένο δεν είναι λίγοι οι ερευνητές που θεωρούν την ημικρανία σαν μια καναλοπάθεια (channelopathy) γενετικά μεταβιβαζομένη με ευρεία διακύμανση της βαρύτητά της ανάλογα με το βαθμό επηρεασμού της έκφρασης των προαναφερθέντων γονιδίων (και ίσως και κάποιων άλλων μη εισέτι προσδιορισθέντων).

Αν όμως γενετικά ερμηνεύεται η ημικρανική προδιάθεση και η αύρα, η ημικρανική  κεφαλαλγία φαίνεται παθοφυσιολογικά να είναι σημαντικά πιο πολύπλοκη. Γύρω από τα  μεγάλα εγκεφαλικά αγγεία, τους μεγάλους φλεβώδεις κόλπους του εγκεφάλου, τα αγγεία της  χοριοειδούς  και της σκληράς μήνιγγας βρίσκεται ένα πλούσιο νευρικό πλέγμα κυρίως από αμύελες  ίνες που ανήκουν στον πρώτο κλάδο του τριδύμου. Τα αγγεία του εγκεφάλου και της σκληράς μήνιγγας  νευρώνονται από τον πρώτο κλάδο του τριδύμου οι απολήξεις του οποίου περιέχουν αγγειδραστικά νευροπεπτίδια  όπως η ουσία Ρ, το πεπτίδιο που σχετίζεται με την καλσιτονίνη (CGRP) και η νευροκινίνη Α.

Όταν το τριδυμικό γάγγλιο διεγερθεί τότε απελευθερώνονται τα ανωτέρω πεπτίδια. Κατά τη διάρκεια μιας ημικρανικής κρίσης τα επίπεδα του CGRP αυξάνονται στο αίμα στη σύστοιχη με την κεφαλαλγία πλευρά και υποχωρούν στα φυσιολογικά επίπεδα αν με τη χορήγηση μιας τρυπτάνης υποχωρήση η κεφαλαλγία.Τα αγγειοδραστικά νευροπεπτίδια που απελευθερώνονται στις νευρικές απολήξεις του τριδύμου (ουσία Ρ, CGRP, νευροκονίνη Α) αφ’ ενός προκαλούν περαιτέρω διάταση των αγγείων και αφ’ ετέρου προκαλούν εξαγγείωση πλάσματος και ενεργοποίηση των παρακειμένων μαστοκυττάρων τα οποία με τη σειρά τους απελευθερώνουν παράγοντες φλεγμονής. Ετσι στο περιαγγειακό χώρο προκαλείται μια άσηπτη νευρογενής φλεγμονή. Τα διατεταμένα αγγεία με το εξοιδημένο και φλεγμαίνων τοίχωμα μεταδίδουν το μήνυμα πόνου στις απολήξεις του τριδύμου. Το ερέθισμα του πόνου μεταφέρεται με το τρίδυμο νεύρο (νευρώνας πρώτης εντολής) στο στέλεχος του εγκεφάλου.

Η αγγειοδιαστολή και η νευρογενής φλεγμονή ευαισθητοποιεί τον νευρώνα πρώτης εντολής ταχύτατα, συνήθως μέσα σε 30 λεπτά προκαλώντας κεφαλαλγία παλλόμενου τύπου η οποία μάλιστα επιδεινώνεται  από μη αλγεινά ερεθίσματα που αυξάνουν την ενδοκρανιακή πίεση όπως είναι η άσκηση, το σκύψιμο, ο βήχας και ο πταρμός. Το αίσθημα του πόνου μέσω του διεγερμένου νευρώνα πρώτης εντολής μεταφέρεται στο νευρώνα δευτέρας εντολής στο πυρήνα του τριδύμου ο οποίος εδράζεται στο ανώτερο τμήμα του Νωτιαίου Μυελού και στο κατώτερο του εγκεφελικού στελέχους.

Μελέτες αποδεικνύουν αυξημένα επίπεδα της c-Fos πρωτεϊνης κατά τη διάρκεια της ημικρανικής κρίσης στον πυρήνα του τριδύμου. Ο διεγερμένος νευρώνας δεύτερης εντολής έχει πολλαπλές συνδέσεις με πολλά κέντρα του εγκεφαλικού στελέχους και ιδιαίτερα με τον πυρήνα της μονήρους δεσμίδας στον οποίο εδράζονται τα κέντρα ναυτίας και εμέτου. Οι τριπτάνες έχει αποδειχθεί ότι συνδέονται με τον πυρήνα τόσο του τριδύμου όσο και με τον πυρήνα της μονήρους δεσμίδας μειώνοντας έτσι το αίσθημα ναυτίας και τους εμέτους παράλληλα με την μείωση του πόνου.

Η διέγερση του τριδυμικού συστήματος συνεχίζεται περαιτέρω με τη διέγερση του νευρώνα τρίτης εντολής από τον θάλαμο προς το φλοιό. Στη διέγερση του νευρώνα αυτού οφείλονται τα άλλα συμπτώματα της ημικρανίας όπως η φωτο-φωνο-οσμοφοβία καθώς και η αλλοδυνία.

Η σεροτονίνη είναι ένας άλλος μεταβιβαστής που παίζει σημαντικό ρόλο στης παθογένεια του πόνου στην ημικρανία. Η σεροτονίνη απελευθερώνεται κατά τη διάρκεια της κεφαλαλγικής φάσης της ημικρανίας  και έχει πολλαπλές επιδράσεις. Δύο είδη υποδοχέων της σεροτονίνης φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της κεφαλαλγίας οι

5-ΗΤ1Bκαι οι 5-ΗΤ1D. Oι 5-HT1B βρίσκονται στο τοίχωμα των αγγείων ενώ οι  5-ΗΤ1D βρίσκονται στις απολήξεις των νεύρων του τριδύμου και στους νευρώνες του ραχιαίου πυρήνα του τριδύμου. Οι τριπτάνες διεγείροντας τους ανωτέρω υποδοχείς προκαλούν αγγεισυστολή των διατεταμένων αγγείων και αναστολή της προώθησης του αλγεινού ερεθίσματος στο τριδυμικό σύστημα. Παράλληλα οι τριπτάνες αναστέλλουν την απελευθέρωση των αγγειδραστικών νευροπεπτιδίων  όπως είναι η ουσία Ρ και το CGRP.
Τέλος η ημικρανική αύρα είναι ένα καθαρά φαινόμενο του φλοιού το οποίο σχετίζεται με την φλοιωδώς διαχεόμενη καταστολή  ένα φαινόμενο που έχει περιγράψει πολύ καλά σε πειραματόζωα ο Leao και το οποίο συμπίπτει με τις κλινικές περιγραφές πολλών ημικρανικών ασθενών.

Συμπερασματικά τα ημικρανικά άτομα έχουν μια γενετικώς προκαθοριζόμενη ευαισθησία σε ενδογενή και εξωγενή ερεθίσματα. Η ευαισθησία αυτή οφείλεται σε διαφορετική ανατομική και λειτουργική δομή του εγκεφαλικού στελέχους το οποίο και καθορίζει τον σημαντικά χαμηλότερο ουδό διέγερσης τόσο των πυρήνων του όσο και τη διέγερση του τριδυμικού συστήματος στα ημικρανικά άτομα σε σύγκριση με τα μη ημικρανικά. Η δυσλειτουργία του εγκεφαλικού στελέχους πιθανότατα σχετίζεται με τη δυσλειτουργία καναλιών ασβεστίου τύπου P/Q στην περιοχή αυτή γενετικά ελεγχόμενη.

Η διέγερση του τριδυμικού συστήματος οδηγεί στην πρόκληση νευρογενούς άσηπτης φλεγμονής στα τοιχώματα σημαντικών αγγειακών πρέμνων ενδο- και εξω-κρανιακών. Η παραλαβή του σήματος πόνου, που δημιουργείται από τη διάταση των αγγείων, από τον νευρώνα πρώτης εντολής και η μεταφορά του στο νευρώνα δεύτερης εντολής (πυρήνας τριδύμου) και από εκεί μέσω του νευρώνα τρίτης εντολής στο φλοιό έχει σαν αποτέλεσμα την παράπλευρη διέγερση πολλαπλών κέντρων, ιδιαίτερα στο εγκεφαλικό στέλεχος, στα οποία οφείλεται το σύνολο των παρατηρουμένων συμπτωμάτων της ημικρανίας.

Τέλος η ημικρανική αύρα (πολλοί θεωρούν την ημικρανία με αύρα τελείως ξεχωριστή κλινική οντότητα) ερμηνεύεται από την φλοιωδώς διαχεόμενη νευρική καταστολή.

Categories: Άρθρα

Comments are closed.