Δρ. Αναστάσιος Ν. Σπαντιδέας

Μηχανισμοί πόνου στην κεφαλαλγία

• By Tassos Spandideas
• 25 March, 2014
• Comments Off on Μηχανισμοί πόνου στην κεφαλαλγία

Ο πόνος είναι το συχνότερο σύμπτωμα του ανθρωπίνου οργανισμού.Η κεφαλαλγία ο πόνος δηλ που εντοπίζεται στην κεφαλή ταλαιπωρεί πάνω από το 80% του γενικού πληθυσμού. Ο πόνος (και το ίδιο ισχύει και για την κεφαλαλγία) μπορεί να κυμαίνεται από ήπιος και υποφερτός μέχρι δυσβάστακτος και αφόρητος. Το ποσοστό των ατόμων που πάσχουν από σοβαρής έντασης ή μεγάλης συχνότητας  κεφαλαλγία είναι αρκετά υψηλό και φθάνει περίπου το 10 – 15 % του γενικού πληθυσμού. Για ένα λοιπόν τόσο συχνό και τόσο βασανιστικό σύμπτωμα η ανάγκη για την ανεύρεση και την εφαρμογή δραστικών θεραπευτικων μεθόδων είναι πάντοτε επιτακτική και αναγκαία.

Ο πόνος που είναι ένα από τα πιό δυσάρεστα συναισθήματα και θεωρείται σαν ένα μήνυμα ίσως και από τα πρωιμότερα για κάτι παθολογικό που ξεκινάει στον οργανισμό μας.

Στην αντιμετώπιση του πόνου εμπλέκονται σχεδόν όλες οι ιατρικές ειδικότητες γι΄αυτό και κάθε γιατρός πρέπει να είναι γνώστης των βασικών παθοφυσιολογικών μηχανισμών του πόνου. Παρ΄όλα αυτά η αντιμετώπιση πολλών επώδυνων καταστάσεων δεν είναι πάντα εύκολη και συχνά απαιτεί την ενασχόληση εξειδικευμένων ιατρών.Η ανάπτυξη των ειδικών κέντρων πόνου και κεφαλαλγίας προέκυψε από την ανάγκη πολλά άτομα που πάσχουν από πολύπλοκες ή δυσίατες μορφές πόνου να αντιμετωπίζονται σε ειδικά κέντρα από εξειδικευμένο προσωπικό.

Πως όμως δημιουργείται ο πόνος και ιδιαίτερα η κεφαλαλγία και ποιοί μηχανισμοί εμπλέκονται;

Μηχανισμοί πρόσληψης, αγωγής και επεξεργασίας του αισθήματος του πόνου  

Οι υποδοχείς που προορίζονται για αντίληψη των αλγεινών ερεθισμάτων, των ερεθισμάτων δηλ (μηχανικών, χημικών, θερμικών) που δυνητικά μπορούν να δημιουργήσουν το αίσθημα του πόνου δεν είναι άλλοι από τις τελικές αμύελες απόλήξεις των αισθητικών ινών.

Οι αισθητικές ίνες διακρίνονται ανάλογα με την διάμετρό και την ύπαρξη ή όχι μυελίνης σε τρία είδη ήτοι τις Αβ, τις Αδ και τις C  Οι Αβ είναι εμύελες ίνες πάχους——– οι Αδ είνα επίσης εμύελες ίνες διαμέτρου 1-5 μm ενώ οι C  είναι αμύελες ίνες διαμέτρου 0,4 – 1,1 μm.( Σχήμα1)

Οι Αβ ίνες ενεργοποιούνται από ελαφρά ερεθίσματα (αφής π.χ) η/και από ερεθίσματα απλής κίνησης,  βρίσκονται κυρίως στο δέρμα και από τον ερεθισμό τους δεν προκαλείται πόνος. Οι Αδ  και οι C ίνες βρίσκονται στο δέρμα και σε εν τω βάθει σωματικούς και σπλαχνικούς σχηματισμούς και διεγείρονται από έντονα (επώδυνα) ερεθίσματα.

Οι αρχικές αυτές ίνες αποτελούν τους περιφερικούς προσαγωγούς, νευράξονες νευρικών κυττάρων το σώμα των οποίων βρίσκεται στα γάγγλια των οπισθίων ριζών (μεταγαγγλιακές ίνες).. Μεταγαγγλιακές αλγαισθητικές αμύελες C ίνες βρίσκονται και στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα των οποίων το σώμα του νευρικού κυττάρου εδράζεται στα συμπαθητικά γάγγλια.

Από τα σώματα των γαγγλιακών κυττάρων ξεκινούν κεντρικές προβολές (κεντρικοί, προγαγγλιακοί νευρώνες) οι οποίοι καταλήγουν στα οπίσθια κέρατα του Νωτιαίου Μυελού. Στην περίπτωση των κρανιακών νεύρων  οι ίνες καταλήγουν στο πυρήνα του τριδύμου νεύρου στο προμήκη που θεωρείται ως η αντίστοιχη περιοχή των οπισθίων κεράτων.

Από τα οπίσθια κέρατα του Νωτιαίου Μυελού ξεκινούν ίνες οι οποίες μέσω της Νωτιαιοθαλαμικής οδού καταλήγουν στον αντίθετο Θάλαμο. Απο τον Θάλαμιο ξεκινούν κεντρικές προβολές προς την σωματοαισθητική περιοχή του φλοιού.(Σχήμα 2)

Το οπίσθιο τμήμα της κεφαλής αισθητικά νευρώνεται από την Α₂ ρίζα ενώ ο τράχηλος από την Α₃ ρίζα.

Νευροβιολογία  του πόνου

α. Περιφερικός (αρχικός) προσαγωγός νευρώνας

Κάθε υποδοχέας άλγους διεγείρεται από διαφορετικής ποιότητας και έντασης ερεθίσματα. Οταν ένα ερέθισμα εφαρμοσθεί επανειλημένα ή παρατεταμένα σε έναν υποδοχέα τότε προκαλεί ευαισθητοποίηση του υποδοχέα. Η ευαισθητοποίηση συνεπάγεται μείωση του ουδού διέγερσής του υποδοχέα, επίταση του βαθμού ανταπόκρισής του ή/και αυτόματη ενεργοποίησή του. Η ενεργοποίηση των αλγαισθητικών υποδοχέων γίνεται μέσω ΄΄ μηνυμάτων΄΄ από ένα δεύτερο ανεξάρτητο σύστημα επικοινωνίας που ενεργοποιείται με την απελευθέρωση μερικών διαβιβαστών της φλεγμονής όπως π.χ η βραδυκινίνη, η σεροτονίνη, η ισταμίνη και οι προσταγλανδίνες¹ .  Κάθε ένας από τους ανωτέρω χημικούς διαβιβαστές δρα εκλεκτικά σε συγκεκριμένους υποδοχείς ευθυνόμενος τουλάχιστον για μερικά από τα στοιχεία της υπεραλγησίας που προκαλούν οι διάφορες επώδυνες παθολογικές καταστάσεις.

Στους ενεργοποιητές των αλγαισθητικών υποδοχέων περιλαμβάνονται και πολλοί άλλοι παράγοντες σαν αποτέλεσμα ιστικής βλάβης ή είναι αγγειακής προέλευσης όπως π.χ τα θρομβοκύττρα, τα ουδετερόφιλα, τα λεμφοκύτταρα, τα μακροφάγα καθώς και ιστικά κύτταρα όπως τα μαστοκύταρα.

Οπως είναι γνωστό οι τελικές απολήξεις των προσαγωγών αλγαισθητικών ινών αποτελούν αποθήκες σημαντικών νευροπεπτιδίων η λειτουργικότητα και η αποστολή των οποίων μπορεί να τροποποιηθεί σημαντικά με την παρατεταμένη διέγερση ή με βλάβη του νεύρου.^2,3 Για πολλά από τα πεπτίδια αυτά όπως π.χ της γαλανίνης, της σωματοστατίνης της χολοκυστοκινίνης, του VIP κ.ά δεν είναι γνωστός ο ρόλος τους και η σημασία τους στη νευρογενή φλεγμονή και στον πόνο για άλλα όμως όπως π.χ η ουσία Ρ ή το συνδεόμενο με το γονίδιο της καλτσιτονίνης πεπτίδιο( CGRP) ο ρόλος τους έχει αποδειχθεί. Το πεπτίδιο Ρ π.χ προκαλεί αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων με αποτέλεσμα απελευθέρωση ισταμίνης, αγγειοδιαστολή και εξαγγείωση πλάσματος γεγονότα που οδηγούν με τη σειρά τους στην απελευθέρωση και άλλων αλγογόνων ουσιών όπως π.χ βραδυκινίνη και σεροτονίνη  και την ενεργοποίηση άλλων φλεγμονωδών κυττάρων όπως μακροφάγων, μονοκυττάρων και λεμφοκυττάρων. Παράλληλα η ουσία Ρ προάγει την παραγωγή ΝΟ (μονοξειδίου του αζώτου) από το ενδοθήλιο των αγγείων το οποίο με τη σειρά του προκαλεί περαιτέρω αγγειδιαστολή.

Εκτός από τις ουσίες που ανφέρθηκαν ανωτέρω και που η απελευθέρωσή τους γίνεται αμέσως μετά την ιστική βλάβη δραστικές ουσίες όπως κυτοκίνες(ιντερλευκίνες, ιντερφερόνη και ο παράγοντα νέκρωσης ιστών-TNF ) απελευθερώνονται σε μία δεύτερη φάση από τα φαγοκύτταρα και άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος. Πολλοί από τους ανωτέρω παράγοντες αποτελούν ισχυρούς διαβιβαστές της φλεγμονής και μπορούν  να ενεργοποιήσουν τους αισθητικούς νευρώνες μέσω διαφόρων μηχανισμών στους οποίους περιλαμβάνεται και το συμπαθητικό νευρικό σύστημα.4  

Ο ρόλος των προσταγλανδινών και των λευκοτριενίων σαν διαβιβαστές της φλεγμονής και του πόνου είναι γνωστός. Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να είναι ασθενή αλγογόνα παίζουν όμως ένα σημαντικό ρόλο στην ευαισθητοποίηση των αλγαισθητικών υποδοχέων σε άλλες ουσίες.

Ενας επίσης σημαντικός παράγοντας τόσο στην ανάπτυξη των αισθητικών και αυτόνομων νευρώνων όσο και στην αίσθηση του άλγους είναι ο αυξητικός παράγοντας των νεύρων (ΝGF). Η δράση του παράγοντα αυτού που παράγεται από τους ινοβλάστες και τα κύτταρα του Swann τροποποιείται από τη φλεγμονή με αποτέλεσμα ο παράγοντας αυτός να αυξάνει την ευαισθησία και τη διεγερσιμότητα των αλγαισθητικών υποδοχέων.⁵

β.Νωτιαίος Μυελός – Εγκέφαλος

Στη μεταφορά των επωδύνων μηνυμάτων στο ΚΝΣ εμπλέκονται πολλές ουσίες που παίζουν το ρόλο του μεταβιβαστού. Για τις περισσότερες από τις ουσίες αυτές ελάχιστα γνωρίζουμε για μερικές όμως ο ρόλος τους έχει αποδειχθεί. Στα οπίσθια κέρατα  της φαιάς ουσίας του Νωτιαίου Μυελού έχουν απομονωθεί οι ουσίες που φαίνονται στον Πινακα Ι  :

Πίνακα Ι: Ουσίες που έχουν απομονωθεί από ΚΝΣ και που ασκούν δράση   διαβιβαστού.^6,7,8

Oι ανωτέρω μεταβιβαστές δρουν σε συγκεκριμένους υποδοχείς στο ΚΝΣ σπουδαιότεροι, των οποίων τουλάχιστον για τη μεταβιβαση του πόνου, φαίνεται να είναι οι ΝΜDA (N-methyl-D-Asparate) υποδοχείς  οι GABAεργικοί υποδοχείς, οι σεροτονινεργικοί υποδοχείς και οι υποδοχείς των oπoιοειδών.

 Μηχανισμοί πόνου στην κεφαλαλγία . Η σημασία η φλεγμονής

Ανεξάρτητα από τη μεγάλη αντιπαράθεση που υπάρχει όσον αφορά το μηχανισμό ή τους μηχανισμούς πρόκλησης της ημικρανίας υπάρχουν ωρισμένα δεδομένα που δεν αμφισβητούνται από κανέναν Ενα τέτοιο αδιαμφησβήτητο γεγονός είνα το ότι σε κάποια φάση της ημικρανικής προσβολής έχουμε την εμφάνιση άσηπτης περιαγγειακής φλεγμονής σε κρανιακά αγγεία που νευρώνονται από το Τρίδυμο νεύρο. Οπως  ανωτέρω αναφέρθηκε τα κρανιακά αγγεία , οι μεγάλοι φλεβώδεις κόλποι και οι μήνιγγες και το πρόσθιο τμήμα του κεφαλής νευρώνονται από νευρικές ίνες που ξεκινούν από το  Τριδυμικό γάγγλιο ενώ το οπίσθιο τμήμα της κεφαλής από τις οπίσθιες ρίζες των ανωτέρων αυχενικών ριζών.^9,10

Οι αισθητικές C ίνες του Τριδύμου περιέχουν την ουσία Ρ, νευροκινίνη Α καθώς και το CGRP ουσίες που όπως έχει αναφερθεί ανωτέρω ενέχονται στο μηχανισμό πρόκλησης φλεγμονής και πόνου.^11,12

Ποικίλα ερεθίσματα είτε κεντρικά απότο φλοιό( συγκίνηση,stress), το θάλαμο(σαν απάντηση εντόνων κεντρομόλων ερεθισμάτων π.χ φως, θόρυβοι,οσμές) τον υποθάλαμο (σαν απάντηση μεταβολών των εσωτερικών βιολογικών ωρολογίων) είτε και περιφερικά έχουν σαν αποτέλεσμα τη σύνθεση και την παραγωγή ουσιών όπως π.χ σεροτονίνη, ισταμίνη, βραδυκινίνη, προσταγλανδίνες

Οι ουσίες αυτές συνδεόμενες με ειδικούς υποδοχείς κατεβάζουν τον ουδό διέγερσης ή ακόμα μπορούν να προκαλέσουν και αυτόματη εκπόλωση των αισθητικών νευρικών ινών του τριδύμου νεύρου. Η εκπόλωση αυτή συνοδεύεται αφ΄ ενός από απελευθέρωση νευρομεταβιβαστών όπως π.χ η ουσία Ρ, από τα νευραξονικά αγγεία,

αφ΄ετέρου από ορθόδρομη και αντίδρομη αγωγή ερεθισμάτων. Τα ορθόδρομα  ερεθίσματα φθάνοντας στο εγκεφαλικό στέλεχος αλλά και σε ανώτερα επίπεδα δημιουργούν την αίσθηση του πόνου και ενεργοποιούν τις κεντρομόλες ίνες του τρίδυμου αντανακλαστικού. Τα αντίδρομα ερεθίσματα προκαλούν εκπόλωση που οδηγεί με τη σειρά της στην απελευθέρωση των ουσιών Ρ, CGRP και νευροκινίνης Α στο τοίχωμα των αγγείων.

Η απελευθερούμενη ουσία Ρ θεωρείται ότι αυξάνει τη διαβατότητα των αγγείων και διαστέλλει τα εγκεφαλικά αγγεία. Η ουσία Ρ επίσης έχει αποδειχθεί ότι ενεργοποιεί τα μακροφάγα κύτταρα για σύνθεση θρομβοξάνης, ενεργοποιεί τα λεμφοκύτταρα και σε υψηλές συγκεντρώσεις προκαλεί αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων με τοπική απελευθέρωση ισταμίνης. Σαν τελικό αποτέλεσμα έχουμε τη δημιουργία μιας άσηπτης, νευρογενούς, φλεγμονής.

Mε τα ευρήματα των μελετών του Moskowitz ο πόνος στην ημικρανία οφείλεται σε μία άσηπτη νευρογενή φλεγμονή¹² Εδικώτερα αντίδρομη διέγερση του τρίδυμου νεύρου οδηγεί σε απελευθέρωση των ουσιών Ρ, CGRP και βραδικινίνης Α από τις αισθητικές C ίνες του Τριοδύμου . Η απελευθέρωση των ουσιών αυτών οδηγεί στη δημιουργία άσηπτης φλεγμονής η οποία θα μπορούσε να ερμηνεύση τόσο τον ημικρανικό πόνο όσο και και την αγγειοδιαστολή που παρατηρείται στην ημικρανική κεφαλαλγία. Οπως είναι γνωστό ο 1ος κλάδος του Τριδύμου νευρώνει τα αιμοφόρα αγγεία που τροφοδοτούν με αίμα τη χοριοειδή και τη σκληρά μήνιγγα, την εγγύς και άπω μέση εγκεφαλική αρτηρία, τον πρόσθιο και οπίσθιο άνω οβελιαίο κόλπο καθώς και τη μέση εγκεφαλική αρτηρία.13

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. MELZACK R, WALL PD. Pain mechanisms: a new theory. ScienceWash CD 1965; 150: 971 – 79
2. LEVIN JD, FIELDS HL,BASBAUM AI. Peptides and primary afferent  nociceptor. J Neurosci 1993; 13: 2273 – 86
3. HOKFELT T, ZHANG X, WIESENFELD-HALLIN Z.Messenger plasticity in primary sensory neurons following axotomy and its functional implication. Trends Neurosci 1994; 17: 22 – 30
4. JANING W, LEVINE JD, MICHAELIS M. Interactions of sympatheticand primary afferent neuronw following nerve injury and tissue trauma. Prog Brain Res 1996; 113: 161 – 84
5. McMAHON SB, BENNET DLH.Growth factors and pain. In Dickenson AM, Besson JM, eds. Berlin: Springer, 1997:135 – 60
6. DRAY A. Kinins and their receptors in hyperalgesia. Can J Pharmacol 1997;75: 704 –12
7. DICKENSON AH. Spinal cord pharmacology of pain. Br J Anaesth 1995;75:193 – 200
8. URBAN L, THOMPSON SWN, DRAY A. Modulation of spinal excitability: co-operation between neurokinin and excitatory amino acid neurotransmitters. TINS 1994; 17: 432 – 38
9. RUSKEL GL, SIMONS T. Trigeminal nerve pathways to the cerebral arteries in monkeys. J of Anatomy 1987; 155:23 – 37
10. LIU-CHEN LY, MAYBERG MR, MOSKOWITZ MA. Immunihistochemical  evidence for a substance P-containing  trigeminalvascular pathway to pial arteries in cats. Brain Res 1983;268:162-66
11. UDDMAN R, EDVINSSON L,EKMAN R, KINGMAN T, McCULOOCH J. Innervation of the feline cerebral vasculature by nerve fibres containing calcitonin gene related peptide: trigeminal origin and co-existence with substance P. Neurosci Lett 1985; 62: 131 – 6
12. MOSKOWITZ MA, CUTRER FM. Sumatriptan : a receptor-targeted treatment for migraine. Ann Rev Med 1993; 44: 145 – 54
13. MAYBERG MR, ZERVASNT, MOSKOWITZ MA.Trigeminal projections to supratentorial pial and dural blood vessels in cats demonstrated by horseradish peroxidase histochemistry. J Comparative Neurol 1984; 223:46 – 56