Δρ. Αναστάσιος Ν. Σπαντιδέας

Ημικρανία: Θεραπευτική αντιμετώπιση

• By Tassos Spandideas
• 23 March, 2014
• Comments Off on Ημικρανία: Θεραπευτική αντιμετώπιση

Οταν βρισκόμαστε μπροστά σε έναν ασθενή που πάσχει από ημικρανία και πρόκειται να του χορηγήσουμε κάποια θεραπεία πρέπει πάντα να θυμόμαστε ότι:

1. Αντιμετωπίζουμε ασθενή και όχι ασθένεια. Αυτό έχει πολύ μεγάλη σημασία διότι ακόμα και αν έχουμε δύο πανομοιότυπες, από κλινικής άποψης, εικόνες ασθενών η ανταπόκρισή τους στην ίδια θεραπεία μπορεί να είναι διαμετρικά αντίθετη.
2. Η ημικρανία δεν έχει κανένα βιολογικό δείκτη ή εργαστηριακή εξέταση που να μας βοηθά στη διάγνωση. Κατά συνέπεια η διάγνωσή μας θα πρέπει να βασισθεί αποκλειστικά στο ιστορικό και την κλινική εξέταση
3. Η ημικρανία δεν έχει ένα συγκεκριμένο κλινικό πρόσωπο και κατά συνέπεια αυτό που έχουμε διαγνώσει σαν ημικρανία μπορεί να μην ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα. Η χορήγηση αντιημικρανικών φαρμάκων σε μια παθολογική κατάσταση που μιμείται την ημικρανία χωρίς να είναι μπορεί να αποδειχθεί εξαιρετικά επικίνδυνη.
4. Η παθογένειά της ημικρανίας δεν είναι γνωστή και ότι ελάχιστα γνωρίζουμε γι΄αυτή. Κατά συνέπεια όποιαδήποτε θεραπευτική αγωγή και αν επιλέξουμε αυτή δεν θα είναι αιτιολογική αλλά εμπειρική.
5. Δεν υπάρχει θεραπεία για την ημικρανία και οποιδήποτε θεραπευτική αγωγή και αν χορηγήσουμε αυτό στο οποίο αποβλέπουμε είναι η αντιμετώπιση της παρούσης κρίσης . Επίσης πρέπει να γνωρίζουμε ότι δεν υπάρχει μαγική συνταγή που να αποδεικνύεται αποτελεσματική στο σύνολο των ημικρανικών περιπτώσεων και ότι ακόμα και οι πιό αποτελεσματικές σήμερα θεραπείες αφήνουν ακάλυπτο ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών που ξεπερνάει το 20%.
6. Η ημικρανία και γενικά η κεφαλαλγία είναι από τις παθολογικές εκείνες καταστάσεις όπου το  placebo παρουσιάζει μια από τις υψηλότερες δράσεις του.Το ποσοστό ανταπόκρισης των ασθενών στο placebo φθάνει σε αρκετές μελέτες και το 50 %.
7. Κύριος λόγος επίσκεψης του ασθενούς είναι ο φόβος του για κάποια σοβαρή ενδοκρανιακή πάθηση (κυρίως εμδοκρανιακή κακοήθεια) ή για επερχόμενο εγκεφαλικό επεισόδιο.
8. H αντιμετώπιση του ημικρανικού ασθενούς θα πρέπει να διαφέρει ανάλογα με τη συχνότητα των κρίσεων. Ετσι ένα άτομο με συχνές κρίσεις ημικρανίας χρειάζεται να μπεί σε θεραπεία πρόληψης ενώ ένα άτομο με αραιές κρίσεις μπορεί περιστασιακά να λαμβάνει θεραπεία για την αντιμετώπιση των κρίσεων του.
9. Απαιτείται μεγάλη υπομονή τόσο από τον ασθενή όσο και από το γιατρό για να βρεθεί η καταλληληλότερη θεραπεία για μία συγκεκριμένη περίπτωση. Αυτό ισχύει  πολύ περισσότερο όταν πρόκειται να βρούμε την καταλληλότερη προφυλακτική αγωγή όπου μπορεί να απαιτηθούν και αρκετοί μήνες.
10. Ο ασθενής πρέπει να είναι ενήμερος για το τι θεραπευτικά αποτελέσματα περιμένουμε από κάθε θεραπεία καθώς επίσης και για τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες των χορηγουμένων φαρμάκων.
11. Σε σημαντικό βαθμό υπάρχει συνοσηρότητα  ημικρανίας και πολλών άλλων παθήσεων. Η έγκαιρη αναγνώριση των συμπαραμαρτούντων νοσηρών καταστάσεων βοηθά σημαντικά στην επιλογή της σωστής θεραπευτικής αγωγής ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που πρόκειται να χορηγηθεί μακροχρόνια θεραπεία πρόληψης (π.χ επιλογή αντικαταθλιπτικού στις περιπτώσεις συνύπαρξης κατάθλιψης ή β-αναστολέα στις περιπτώσεις συνύπαρξης υπέρτασης ή αρρυθμίας).

Με βάση λοιπόν τις ανωτέρω  παραδοχές θα πρέπει κάθε γιατρός που ασχολείται με την κεφαλαλγία να υιοθετήσει μια θεραπευτική στρατηγική η οποία να βασίζεται μεν στα υπάρχοντα κλινικά δεδομένα αλλά και στη δική του εμπειρία.

Η θεραπεία της ημικρανίας δικρίνεται σε θεραπεία κρίσεων και σε θεραπεία πρόληψης ενώ δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις συνδυασμού των δύο θεραπειών(Πίνακας Ι)

Γενικά αποδεκτή θεραπευτική στρατηγική για την αντιμετώπιση της ημικρανία δεν υπάρχει ή τουλάχιστον δε υπήρχε μέχρι πρόσφατα που ανακαλύφθηκαν οι τριπτάνες.

Μέχρι την ανακάλυψη των τριπτανών δεν υπήρχαν πολλοί προβληματισμοί για το πιο φάρμακο θα πρέπει να χρησιποιήσει ο γιατρός για την αντιμετώπιση της ημικρανικής κρίσης και αυτό γιατί η επιλογή περιοριζόταν μεταξύ ενός κοινού αναλγητικού ή ΜΣΑΦ και της εργοταμίνης. Η εργοταμίνη, παρά την αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητά της, ποτέ δεν υπήρξε φάρμακο πρώτης εκλογής και αυτό διότι δεν το επέτρεπε η συχνότητα και η σοβαρότητα των ανεπιθυμήτων ενεργειών της. Ετσι η εργοταμίνη εφυλάσσετο σαν θεραπεία ανάγκης για τις δυσάγωγες μορφές ημικρανίας που δεν ανταποκρίνοντο ικανοποιητικά στα κοινά αναλγητικά. Με την εισαγωγή όμως των τριπτανών το πρόβλημα της ανοχής και της τοξικότητας ελλείπει οπότε δημιουργείται έντονος προβληματισμός για το κατά πόσο τα φάρμακα αυτά θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν σαν φάρμακα πρώτης επιλογής εκτοπίζοντας από τη θέση αυτή τα κοινά αναλγητικά και τα ΜΣΑΦ. Αν το κόστος των φαρμάκων αυτών δεν ήταν τόσο μεγάλο που να προβληματίζει έντονα το ιατρικό αλλά και το κοινωνικό σύνολο τότε ουσιαστικό δίλημμα μπορεί να μην υπήρχε δεδομένου ότι στις περισσότερες κλινικές μελέτες η αποτελεσματικότητα των τριπτανών είναι υπέρτερη αυτής των κοινών αναλγητικών. Το κόστος όμως είναι μία σχετική παράμετρος που στο επίπεδο του αρρώστου λίγη ή καθόλου σημασία  μπορεί να έχει αφού αυτό που ζητάει τη στιγμή της κρίσης του ο άρρωστος είναι η άμεση ανακούφησή του από το δισβάσταχτο πόνο του. Αλλωστε είναι γνωστό ότι κανένα φάρμακο δεν είναι ακριβό όταν χρησιμοποιείται σωστά και στη σωστή του ένδειξη ενώ αντίθετο και το πιό φθηνό φάρμακο γίνεται πανάκριβο όταν χρησιμοποιείται λανθασμένα. Αυτό έρχονται να επιβεβαιώσουν και οι φαρμακοοικονομικές μελέτες, που τα τελευταία χρόνια σχεδόν υποχρεωτικά συνοδεύουν τις κλινικές μελέτες όλων των νέων φαρμάκων. Με τις φαρμακοοικονομικές λοιπόν μελέτες αποδεικνύεται ότι οι τριπτάνες σωστά, χρησιμοποιούμενες, μπορούν να μειώσουν σημαντικά τόσο το άμεσο όσο και το έμμεσο κόστος της ημικρανίας το οποίο αξίζει να σημειωθεί ότι είναι τεράστιο.

Η ανωτέρω τοποθέτηση με κανένα τρόπο δεν έρχεται να εκτοπίσει τα κοινά αναλγητικά και τα ΜΣΑΦ από τη θέση της πρώτης επιλογής που θα πρέπει τα φάρμακα αυτά να έχουν στην αντιμετώπιση της πλειονότητας των περιπτώσεων ημικρανίας . Από την άλλη μεριά δεν θα μπορούσε κανείς να χαρακτηρισθεί σαν υπερβολικός αν τουλάχιστον για μερικές κατηγορίες ημικρανικών ασθενών χορηγούσε σαν πρώτο φάρμακο μία τριπτάνη. Οι κατηγορίες αυτές των ασθενών είναι (Πίνακας ΙΙ):

Για όλες τις άλλες περιπτώσεις εξακολουθεί να ισχύει η κλασική θεραπευτική προσέγγιση όπου τον πρώτο λόγω έχουν τα κοινά αναλγητικά και τα ΜΣΑΦ όπως φαίνεται και στον ισχύοντα θεραπευτικό λογάριθμο που ακολουθεί.

Οι τριπτάνες αντιπροσωπεύουν την τελευταία και πιό αποτελεσματική εξέλιξη στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ημικρανίας και είναι τα φάρμακα που άλλαξαν ριζικά τη ζωή πολλών ημικρανικών ασθενών. Τα φάρμακα αυτά διαρκώς εξελίσσονται βελτιώνοντας τόσο προφίλ ασφαλείας όσο και την αποτελεσματικότητα της σουματριπτάνης που ήταν το πρώτο φαρμάκου της κατηγορίας του. Ηδη οι νέες τριπτάνες ,ριζατριπτάνη και ζολμιτριπτάνη, που βρίσκονται ήδη στην κυκλοφορία διαθέτουν σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι της σουματριπτάνης.

Η θεραπευτική τακτική της αντιμετώπισης των κρίσεων απευθύνεται σε ασθενείς που παρουσιάζουν αραιές κρίσεις ημικρανίας (λιγότερες από 2 το μήνα ) ή ακόμη και σε ασθενείς που βρίσκονται σε θεραπεία πρόληψης αλλά εκδηλώνουν κατά τη διάρκεια αυτής και κρίσεις ημικρανίας.

Για τους ασθενείς που έχουν εμπειρία πολύ συχνών κρίσεων (περισσοτέρων των 2 το μήνα ) γεννάται η ανάγκη χορήγησης θεραπείας πρόληψης. Στη θεραπεία πρόληψης δεν θα μπορούσε κανείς να πει ότι υπάρχουν κανόνες προτεραιότητας με εξαίρεση βέβαια τα αγχολυτικά που αν πρόκειται να χορηγηθούν θα πρέπει να αποτελούν την τελευταία μας επιλογή λόγω του κινδύνου εθισμού και εξάρτησης.

Η θεραπεία πρόληψης της ημικρανίας σήμερα δεν έχει να επιδείξει σημαντικές εξελίξεις στην ανακάλυψη νέων φαρμάκων εκείνο όμως που αναμφισβήτητα έχει βελτιωθεί σημαντικά είναι οι γνώσεις μας και οι εμπειρία μας από τη χρησιμοποίηση των φαρμάκων που ήδη χρησιμοποιούνται θεραπευτικά (αντικαταθλιπτικά, ανταγωνιστές ασβεστίου, αντισεροτινικά ΜΣΑΦ). Τα φάρμακα αυτά κατάλληλα χορηγούμενα μπορούν να οδηγήσουν είτε σε τελεία κατάργηση των κρίσεων είτε , συνηθέστερα, σε σημαντική μείωση τόσο της συχνότητας όσο και της βαρύτητας των κρίσεων.

Συμπερασματικά η επανάσταση στη θεραπευτική αντιμετώπιση των κρίσεων της ημικρανίας, μετά από μακραίωνη απραξία, έχει ξεκινήσει δυναμικά την  τελευταία δεκαετία και οι εξελίξεις αναμένονται να είναι και ταχύτατες αλλά και σημαντικές. Οι ημικρανικοί ασθενείς που επί αιώνες ζούσαν το δράμα της επαγγελματικής, κοινωνικής και οικογενειακής απόσυρσης και απομόνωσης κατά τη διάρκεια των κρίσεών τους τώρα μπορούν να προγραμματίζουν κάθε τους δραστηριότητα χωρίς να φοβούνται ότι κάποια ξαφνική κρίση ημικρανίας θα τους ανάγκαζε σε ακύρωση ή αναβολή των δραστηριοτήτων τους.