Δρ. Αναστάσιος Ν. Σπαντιδέας

Κεφαλαλγία στους υπερήλικες

• By Tassos Spandideas
• 23 March, 2014
• Comments Off on Κεφαλαλγία στους υπερήλικες

Αν και η κεφαλαλγία  από απόψεως επίπτωσης  βαίνει μειούμενη με την ηλικία εν τούτοις ένα σημαντικό ποσοστό ηλικιωμένων ατόμων εξακολουθεί να υποφέρει από κεφαλαλγίες που κουβαλάει από μικρότερη ηλικία, ένα δε μικρότερο ποσοστό πρωτοεμφανίζει κεφαλαλγία  όψιμα δηλ στην τρίτη ηλικία (Πίνακας Ι).  Η χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία μπορεί να ακολουθήσει έναν ασθενή και στην προχωρημένη του ηλικία ενώ  υπολογίζεται ότι 5% έως 10% των άνω των 65 ετών ατόμων πρωτοεμφανίζει χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία

Πίνακας Ι :  Δια βίου επίπτωση κεφαλαλγίας  ανάλογα με την ηλικία

Και στην τρίτη ηλικία η συχνότητα των πρωτοπαθών, τουλάχιστον, κεφαλαλγιών  είναι μεγαλύτερη στις γυναίκες σε σύγκριση με αυτή των ανδρών Περίπου το 53% των ανδρών και το 64% των γυναικών ηλικίας από 55 έως 74 ετών υποφέρουν από πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες ενώ για άτομα άνω των 75 ετών το 22% των ανδρών και το 55% των γυναικών  υποφέρει από πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες.

Η κεφαλαλγία  στους ηλικιωμένους αναφέρεται  σαν το 10^ο πιο συχνό σύμπτωμα στις γυναίκες και το 14^ο πιο συχνό σύμπτωμα στους άνδρες

Η συχνότητα εμφάνισης των δευτεροπαθών κεφαλαλγιών  στους ηλικιωμένους είναι σημαντικά πιο αυξημένη από αύτη των νέων ατόμων αντιπροσωπεύοντας το 15% του συνόλου των κεφαλαλγιών  στους ενήλικες. Έτσι στα μεν νεαρά άτομα οι πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες αποτελούν το 90% των περιπτώσεων στα ηλικιωμένα όμως άτομα το ποσοστό των πρωτοπαθών κεφαλαλγιών πέφτει στο 66%. Οι συχνότερες μορφές  δευτεροπαθών κεφαλαλγιών φαίνονται στον Πίνακα ΙΙ

Πίνακας ΙΙ: Πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες στους ηλικιωμένους

Πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες                                                                                                                               Κεφαλαλγία Τύπου Τάσεως                                                                                                                               Ημικρανία                                                                                                                                                                      Αθροιστική κεφαλαλγία                                                                                                                                                      Υπνική κεφαλαλγία

Δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες                                                                       Φλεγμονώδεις/λοιμώδεις/δομικές                                                                                                                   Κροταφική αρτηρίτιδα                                                                                                                                                  Αγγειακά εγκεφαλικά (ισχαιμικά, αιμορραγικά)

Κακοήθης υπέρταση                                                                                                                                       Ενδοκρανιακές μάζες (όγκοι, υποσκληρίδια αιματώματα )                                                                    Ενδοκρανιακές λοιμώξεις (μηνιγγίτιδες, εγκεφαλίτιδες)                                                                                      Αυχενική σπονδύλωση                                                                                                                              Πυρετοί/λοιμώξεις

Μεταβολικές/συστηματικές                                                                                                                     Φαρμακευτικές περιλαμβανόμενου και του φαινομένου rebound από διακοπή φαρμάκ        Υποξία/υπερκαπνία (χρόνια πνευμονοπάθεια, υπνική άπνοια)                                                          Αναιμία/πολυκυτταραιμια                                                                                                                            Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπασβεσταιμία, υποκαλιαιμία                                                                       Κατάθλιψη                                                                                                                                                                        Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Αν λάβουμε υπ’ όψη μας το γεγονός ότι το ποσοστό των ατόμων τρίτης ηλικίας αυξάνεται σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες αντιλαμβανόμαστε το μέγεθος του προβλήματος γι’ αυτή την ηλικιακή ομάδα

Για τη διάγνωση της μορφής της κεφαλαλγίας από την οποία υποφέρει ένας ηλικιωμένος εκτός από τη λεπτομερή λήψη του ιστορικού και την ενδελεχή αντικειμενική εξέταση  συχνά απαιτείται και απεικονιστικός έλεγχος με CT η MRI για το αυξημένο ενδεχόμενο ογκοτικών επεξεργασιών που εμφανίζονται στους ηλικιωμένους. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στη λήψη φαρμάκων που λαμβάνει ο υπερήλικας με κεφαλαλγία αφ’ ενός λόγω  του μεγάλου αριθμού φαρμάκων που λαμβάνουν οι ηλικιωμένοι και αφ’ ετέρου λόγω της αυξημένης συχνότητας κεφαλαλγίας που παρουσιάζουν πολλά από τα λαμβανόμενα φάρμακα

Πίνακας ΙΙ : Φάρμακα που προκαλούν κεφάλαλγία στους ηλικιωμένους

Καρδιαγγειακό                                                                                                                                        Αγγειοδιασταλτικά (νιτρώδη, νικοτινικό οξύ, διπυριδαμόλη)                                                                 Αντιυπερτασικά (νιφεδιπίνη, μεθυλντόπα, ρεσερπίνη)                                                                                             ΜΗΣΑΦ                                                                                                                                                                     Ινδομεθακίνη, δικλοφενάκη, πιροξικάμη                                                                                                        Αντιβιοτικά                                                                                                                                                            Τετρακυκλίνες, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, ισοτρετινοϊνικό οξύ                  Γαστρεντερικού                                                                                                                                                     Ρανιτιδίνη, σιμετιδίνη,ομεπραζόλη                                                                                            Αναπαραγωγικού                                                                                                                                                Οιστρογόνα, σιλνταφενίλη                                                                                                            Αιματολογικά/Ογκολογικα                                                                                                                                       Ερυθροποιητίνη, χημειοθεραπευτικά (ταμοξιφένη, κυκλοφωσφαμίδη)                                   Βρογχοδιασταλτικά                                                                                                                                      Αμινοφυλίνη, θεοφυλίνη, ψευδοεφεδρίνη                                                                                                               Κεντρικού Νευρικού Συστήματος                                                                                                               Κατασταλτικά (αλκοόλ, βενζοδιαζεπίνες, βαρβιτουρικά)                                                                              Διεγερτικά (καφεΐνη, μεθυλφενιδιάτη)                                                                                                          Αντιπαρκινσονικά (αμανταδίνη, λεβοντόπα)                                                                                              Αντικαταθλιπτικά (τραζαδόνη, και άλλοι εκλεκτικοί αναστολείς της   επαναπρόσληψης της  σεροτονίνης

Οι  πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες των ηλικιωμένων από απόψεως συμπτωματολογίας και σημειολογίας δεν διαφέρουν σημαντικά από αυτές των νεαρότερων ατόμων αξίζει όμως να αναφερθούν μερικά χαρακτηριστικά για την κάθε μια

Η ημικρανία στους ηλικιωμένους γενικά διαδράμει πιο ήπια και τόσο τα φαινόμενα της αύρας όσο και η διάρκεια της κεφαλαλγίας είναι μικρότερης διάρκειας. Σε ένα μικρό ποσοστό 2%-3% η ημικρανία πρωτοεμφανίζεται σε ηλικία άνω των 50 ετών.

Η ΚΤΤ εξακολουθεί να αποτελεί και στους ηλικιωμένους τη συχνότερη μορφή κεφαλαλγίας. Περίπου 10% των άνω των 50 ετών ατόμων πρωτοπαρουσιάζουν όψιμη ΚΤΤ. Τα διάφορα εκφυλιστικά προβλήματα  που παρουσιάζονται στη ηλικία αύτη κυρίως από τον αυχένα καθιστούν τη διαφοροδιάγνωση της δυσκολότερη από αυτή των νεαρότερων ατόμων.

Η αθροιστική κεφαλαλγία είναι ακόμη σπανιότερη στα ηλικιωμένα άτομα σε σύγκριση με τα νεαρότερα αλλά περιστατικά της έχουν περιγραφεί ακόμα και σε άτομα ηλικίας άνω των 80 ετών.

Ιδιαίτερη μνεία θα πρέπει να γίνει για τη υπνική κεφαλαλγία μια πρωτοπαθή μορφή κεφαλαλγίας που είναι χαρακτηριστική των ατόμων προχωρημένης ηλικίας. Αυτή η σπάνια μορφή κεφαλαλγίας γνωστή και σαν ‘’ξυπνητήρι’’   έχει σαν χαρακτηριστικό της ότι ξυπνά τον ασθενή από τον ύπνο του μεταξύ 01:00 και 03:00 το βράδυ. Εκδηλώνεται πάνω από 4 φορές την εβδομάδα τουλάχιστον στα 2/3 των ασθενών. Η υπνική κεφαλαλγία έχει μικρή διάρκεια  (<2 ώρες στο 64% των περιπτώσεων) και δεν συνοδεύεται από συμπτώματα ημικρανικού τύπου η εκδηλώσεις από το αυτόνομο ΝΣ. Η ένταση της κεφαλαλγίας είναι ήπιου βαθμού και συνήθως είναι ολοκράνιος επιδεινούμενη με την κατάκλιση σε ύπτια θέση και υφιέμενη με τη έγερση και το περπάτημα.

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια θρομβωτικά η αιμορραγικά είναι χαρακτηριστικά της τρίτης ηλικίας και δημιουργούν συχνά προβλήματα διαφοροδιάγνωσης ιδιαίτερα σε άτομα που πάσχουν και από κεφαλαλγίες.                                                                                                                                                                                                     Η συχνότητα εμφάνισης της κεφαλαλγίας διαφέρει ανάλογα με τη μορφή του ΑΕΕ (Πίνακας ΙΙΙ)   ενώ τα χαρακτηριστικά της  φαίνονται στον πίνακα ΙV

Πινάκας ΙΙΙ: Συχνότητα εμφάνισης κεφαλαλγίας ανάλογα με τη μορφή του ΑΕΕ

Πίνακας ΙV: Χαρακτηριστικά κεφαλαλγίας σε  ΑΕΕ

Προσοχή χρειάζεται στη διαφορική διάγνωση των ΠΙΕ κυρίως από την ημικρανία με αύρα  και αυτό γιατί αμφότερες οι καταστάσεις μοιράζονται κοινά συμπτώματα με διαφορετικούς όμως χαρακτήρες. Στον πίνακα  V φαίνονται τα σημεία βάσει των οποίων μπορεί να γίνει η διαφορική διάγνωση

  Πίνακας V. Διαφοροποιά  στοιχεία Ημικρανίας με αύρα και Παροδικών Ισχαιμικών Επεισοδίων

Μια άλλη μορφή δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας που αξίζει ιδιαίτερης προσοχής στους ηλικιωμένους είναι η κεφαλαλγία που συνοδεύει την κροταφική αρτηρίτιδα (γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα) και η οποία όπως και η υπνική κεφαλαλγία είναι καθαρά γηριατρικές κεφαλαλγίες με μέση ηλικία εμφάνισης τα 70 έτη. Αν και στην  κροταφική αρτηρίτιδα προσβάλλεται συχνά η κροταφική αρτηρία εν τούτοις η νόσος  είναι μια συστηματική κοκκιωματώδης νόσος που προσβάλλει συνήθως μεσαίου και μεγάλου μεγέθους αρτηρίες.                                                                                                                                                                                                        Η κεφαλαλγία στην κροταφική αρτηρίτιδα είναι ένα από τα πιο συχνά συμπτώματα της εμφανιζόμενη στο 60% – 90% των περιπτώσεων, δεν παίρνει κάποια ιδιαίτερη μορφή και είτε πρόκειται για πρωτοεμφανιζόμενη κεφαλαλγία είτε για κεφαλαλγία που έχει διαφορετικούς χαρακτήρες από αυτούς που παρουσίαζε το άτομο μέχρι τώρα.  Η ένταση της είναι συνήθως ήπια, είναι βύθια και μόνιμη αλλά μπορεί να παρουσιάζει και αυξομειώσεις στην ένταση της. Συχνά είναι τα οπτικά συμπτώματα που μπορεί να εκδηλώνονται σαν αμαύρωση, διπλωπία η και μόνιμη απώλεια της οράσεως. Τα οπτικά συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται αιφνίδια και μπορεί να είναι ετερόπλευρα η αμφοτερόπλευρα χωρίς δε θεραπεία οδηγούν γρήγορα σε απώλεια της οράσεως. Έχει τεραστία σημασία η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της νόσου γιατί κάθε καθυστέρηση μπορεί να εγκαταλείψει ανεπανόρθωτες βλάβες στην όραση. Κατά την αντικειμενική εξέταση υπάρχει σημαντική ευαισθησία κατά τη ψηλάφηση της προσβεβλημένης κροταφικής αρτηρίας ενώ το πιο χαρακτηριστικό εργαστηριακό εύρημα είναι η αυξημένη ΤΚΕ η οποία παρ‘ ότι είναι μια μη ειδική εξέταση εν τούτοις αποκτά τεράστια σημασία όταν ανευρίσκεται σε ασθενή με κεφαλαλγία. Το τρίπτυχο κεφαλαλγία, πυρέτιο η ήπιος πυρετός και αυξημένη ΤΚΕ πρέπει να μας οδηγούν στη διάγνωση της κροταφικής αρτηρίτιδας μέχρι αποδείξεως του αντιθέτου. Τη σφραγίδα βέβαια της διάγνωσης τη βάζει η βιοψία της κροταφικής αρτηρίας

 Θεραπεία Κεφαλαλγιών στους ηλικιωμένους

Η θεραπεία της κεφαλαλγίας των ηλικιωμένων αποτελεί μια πραγματική πρόκληση  με δεδομένη την αυξημένη επίπτωση της δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας , της συνύπαρξης και άλλων ασθενειών (συνοσηρότητα) και την αυξημένη λήψη φαρμάκων . Η συνύπαρξη και άλλων ασθενειών μπορεί να επηρεάσει θετικά η αρνητικά την επιλογή τόσο της φαρμακευτικής αγωγής  που χρησιμοποιούμε για την αντιμετώπιση των κρίσεων όσο και αυτή της θεραπείας προφύλαξης. Η ανοχή επίσης των φαρμάκων είναι σημαντικά πιο μειωμένη στους ενήλικες απ’ ότι στα νεαρά άτομα και αυτό λογω της παρατηρούμενης, με την αύξηση της ηλικίας ,  έκπτωσης τόσο της νεφρικής όσο και της ηπατικής λειτουργίας. Σαν θεραπεία πρόληψης για την ημικρανία στα ηλικιωμένα άτομα  είναι προτιμότεροι οι ανταγωνιστές ασβεστίου (Βεραπαμίλη) και τα αντιεπιληπτικά. Μερικοί κλινικοί συνιστούν και την ταυτόχρονη χορήγηση αντι-αιμοπεταλιακών φαρμάκων του τύπου της κλοπιδογρέλης. Για την ΚΤΤ,  λογω της μεγάλης συχνότητας εμφάνισης της στα ηλικιωμένα άτομα και της πολυφαρμακίας που λαμβάνουν, τα μη φαρμακολογικά μέτρα πρόληψης (μείωση τάσεως, χαλάρωση μασάζ φυσιοθεραπεία) πρέπει πρώτα να δοκιμάζονται. Για την αθροιστική κεφαλαλγία η ρινική χορήγηση οξυγόνου είναι η προτιμότερη αγωγή ενώ οι τριπτάνες που θεωρούνται αρκετά αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση τόσο της αθροιστικής κεφαλαλγίας όσο και της ημικρανίας πρέπει να αποφεύγονται στους ηλικιωμένους ή να δίδονται με πολύ μεγάλη φειδώ και προσοχή λογω των καρδιαγγειακών κινδύνων και της υπέρτασης που συνήθως τα άτομα της ηλικίας αυτής παρουσιάζουν.                                                                                                                                                                         Για τη υπνική κεφαλαλγία φάρμακο εκλογής θεωρείται το λίθιο σε δόση 300mg ημερησίως αν και το φάρμακο αυτό δύσκολα γίνεται ανεκτό στα υπερήλικα άτομα. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί καφεΐνη σε δόση 40-60 mg πριν από την κατάκλιση η ινδομεθακίνη λαμβανόμενη με το δείπνο.                                                                                                                                                                                                                                       Για την κροταφική αρτηρίτιδα η άμεση έναρξη θεραπείας με κορτικοστεροειδή σε δόση 40-80 mg ημερησίως είναι μονόδρομος. Μετά την βελτίωση των συμπτωμάτων και εφόσον η βελτίωση αυτή διατηρείται πάνω από 2 εβδομάδες μπορεί να αρχίσουμε την προοδευτική  μείωση της δόσεως των κορτικοστεροειδών μέσα σε διάστημα εβδομάδων η και μηνών