Δρ. Αναστάσιος Ν. Σπαντιδέας

Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση

• By Tassos Spandideas
• 23 March, 2014
• Comments Off on Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση

Η Γαστροοισοφαγική Παλινδρομική Νόσος (ΓΟΠΝ) είναι η παθολογική κατάσταση κατά την οποία το όξινο περιεχόμενο του στομάχου παλινδρομεί  προς τα πάνω δηλ προς τον οισοφάγο και τα παρακείμενα όργανα αντί να συνεχίσει τη φυσιολογική του ροή προς το λεπτό έντερο.

Ο ‘’δρόμος της παλινδρόμησης’’ . Το γαστρικό περιεχόμενο εισερχόμενο στον οισοφάγο ανάλογα με την ορμή του παλινδρομικού κύματος και την στάση του σώματος και της κεφαλής, μπορεί είτε να διατρέξει μικρή διαδρομή μέσα στον οισοφάγο και να επιστρέψει στο στομάχι είτε να φθάσει στον στοματοφάρυγγα ή τον λάρυγγα και να ασκήσει και εκεί την επιθετική-ερεθιστική και διαβρωτική του δράση

Πως προκαλείται Η ΓΟΠΝ
Η τροφή προωθείται από το στόμα στο στομάχι μέσω του οισοφάγου. Στο σημείο που ο οισοφάγος εισέρχεται στο στομάχι, υπάρχει  ένας σφιγκτήρας, που φυσιολογικά επιτρέπει τη μετακίνηση της τροφής από τον οισοφάγο στο στομάχι αλλά όχι το αντίστροφο. Όταν ο σφιγκτήρας αυτός αδυνατεί να αποτρέψει την επιστροφή γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, έχουμε τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Συμπτώματα ΓΟΠΝ

Τα συμπτώματα της ΓΟΠΝ μπορούν  να διακριθούν σε τυπικά ή γαστρο-οισοφαγικά και σε άτυπα ή εξω-οισοφαγικά . Ενας ασθενής με ΓΟΠΝ μπορεί να εμφανίζει την μία μόνο κατηγορία συμπτωμάτων ή και συνδυασμό των δύο. Στα τυπικά γαστρο-οισοφαγικά συμπτώματα της παλινδρόμησης  περιλαμβάνονται  o οπισθοστερνικός καύσος (αίσθημα “καούρας” που ανεβαίνει από το στόμαχο προς το λαιμό), οι ερυγές (ρεψίματα) και οι αναγωγές.

Στα εξω-οισοφαγικά ή άτυπα συμπτώματα περιλαμβάνεται ένα μεγάλο εύρος συμπτωμάτων, που μπορούν να προέρχονται από τους πνεύμονες (άσθμα, χρόνιος βήχας, βρογχίτιδα, πνευμονία, δίαμεση πνευμονική ίνωση), την καρδιά (προκάρδιο άλγος, καρδιακή αρρυθμία), το στόμα (διαβρώσεις οδόντων, χαλίτωση) ή να είναι Ωτορινολαρυγγολογικής προέλευσης (λαρυγγίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα, ωτίτιδα, κοκκιωματώδεις πολύποδες).  Η λαρυγγίτιδα που  προκαλείται από παλινδρόμηση εκδηλώνεται πολλές φορές με σημαντικές αλλοιώσεις των φωνητικών χορδών, οι οποίες κλινικά μεταφράζονται σε σοβαρές διαταραχές της φώνησης. Οι διαταραχές αυτές,  συνήθως εκδηλώνονται, στην ηπιότερη μορφή τους, με  βράγχος φωνής, που μπορεί να φτάσει και μέχρι την πλήρη αφωνία και στη σοβαρότερη μορφή τους, ιδιαίτερα σε άτομα με χρόνια λαρυγγο-φαρυγγική παλινδρόμηση, σε ανάπτυξη καρκίνου του λαρυγγο-φάρυγγα. Το πρόβλημα των διαταραχών της φώνησης αποκτά σημαντικότερη αξία σε επαγγελματίες χρήστες της φωνής που σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες στην επαγγελματική καριέρα των ατόμων αυτών.

Όχι σπάνια, τα συμπτώματα από τον οισοφάγο λείπουν  και προβάλλονται μόνο αυτά από τα παρακείμενα όργανα και ιστούς

                     Συμπτώματα και σύνδρομα με τα οποία σχετίζεται η Ορισμός ΓΟΠ

Η συχνότερη επιπλοκή, που προκαλεί η ΓΟΠΝ, είναι η οισοφαγίτιδα. Σαν  οισοφαγίτιδα ορίζουμε τη φλεγμονή που αναπτύσσεται στον οισοφάγο και η οποία είναι αποτέλεσμα της παλινδρόμησης του όξινου γαστρικού υγρού και της πεψίνης στον οισοφάγο. Η βαρύτητα της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση ταξινομείται σύμφωνα με τα ενδοσκοπικά ευρήματα.

Το παλινδρομούν γαστρικό υγρό μπορεί να φθάσει και σε άλλα όργανα πλην του οισοφάγου και να προκαλέσει συμπτώματα και ευρήματα και από αυτά τα όργανα. Οι εκδηλώσεις αυτές περιγράφονται σαν εξω οισοφαγικές εκδηλώσεις της γαστροισοφαγικής παλινδρόμησης  και φαίνονται στον πιο κάτω πίνακα

Υπολογίζεται ότι το 35% – 40% του γενικού ενήλικος  πληθυσμού στο Δυτικό κόσμο παρουσιάζει συμπτώματα παλινδρόμησης ενώ στις ΗΠΑ το 44% του ενήλικου πληθυσμού παρουσιάζει αίσθημα οπισθοστερνικού καύσου τουλάχιστον μια φορά το μήνα και το 20% μια φορά τουλάχιστον την εβδομάδα.

Διάγνωση ΓΟΠΝ

Η διάγνωση της  ΓΟΠΝ βασίζεται κυρίως στη λήψη του ιστορικού επιβεβαιώνεται δε από τη γαστροσκόπηση .Σπανιότερα απαιτούνται άλλες εξετάσεις όπως π.χ η ακτινογραφία του οισοφάγου ή η παρακολούθηση του οισοφαγικού pH.

Θεραπευτική αντιμετώπιση ΓΟΠΝ

Η θεραπεία της ΓΟΠΝ πρέπει να ξεκινά με την εξήγηση στον ασθενή από τι ακριβώς πάσχει και πως προκαλείται προκειμένου να καταλάβει αυτά τα οποία θα του υποδείξουμε στη συνέχεια να εφαρμόσει. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ περιλαμβάνει τα υγιεινό-διαιτητικά μέτρα και τη φαρμακευτική αγωγή. Θα είναι σημαντικό λάθος να ξεκινήσουμε την αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ με φαρμακευτική αγωγή, παρακάμπτοντας βασικούς υγιεινό-διαιτητικούς κανόνες, αφού έχει αποδειχτεί ότι η αλλαγή του τρόπου ζωής για δύο μήνες με ή χωρίς τη λήψη αναστολέων της αντλίας πρωτονίων βελτιώνει σημαντικά τα συμπτώματα της ΓΟΠΝ. Τα μη φαρμακευτικά μέτρα και ιδιαίτερα η αλλαγή μερικών λανθασμένων και νοσογόνων συνηθειών ζωής αποδεικνύονται συχνά εξ ίσου αποτελεσματικά με τη φαρμακευτική αγωγή.

Στα μη φαρμακευτικά μέτρα περιλαμβάνονται :

Α. Γενικά μέτρα

1. Η μείωση του σωματικού βάρους. Παρ’ ότι δεν έχει βρεθεί κλινική συσχέτιση μεταξύ αυξημένου σωματικού βάρους και παλινδρόμησης εν τούτοις, έχει βρεθεί ότι σε παχύσαρκα άτομα η απώλεια σωματικού βάρους βελτιώνει την παλινδρόμηση.
2. Αποφυγή στενών ενδυμάτων. Τα στενά ρούχα ή εξαρτήματα αυτών, όπως ζώνες, κορσέδες αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση και ευνοούν την παλινδρόμηση.
3. Ανύψωση του άνω ημίσεως του κρεβατιού. Με τον τρόπο αυτό, αποφεύγεται το μηχανικό κατρακύλισμα του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο και τον λαρυγγο-φάρυγγα. Συνιστάται ανύψωση του άνω ημίσεως του κρεβατιού κατά 30^ο τουλάχιστον για να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα.
4. Αποφυγή δραστηριοτήτων που ευνοούν την παλινδρόμηση, όπως σκύψιμο, κηπουρική,  ιδιαίτερα όταν είμαστε φαγωμένοι.
5. Διακοπή του καπνίσματος.

Β. Διαιτητικά μέτρα

1. Αποφυγή κατάκλισης αμέσως μετά το φαγητό, ιδιαίτερα μετά την λήψη του κυρίου γεύματος ανεξαρτήτως ώρας λήψεώς του. Ανάλογα με το είδος της τροφής ιδανικά, το άτομο θα πρέπει να κατακλίνεται 3-4 ώρες μετά την λήψη του φαγητού.
2. Αποφυγή μεγάλων γευμάτων αργά τη νύχτα και ιδιαιτέρως πλουσίων σε λιπαρά. Τα λιπαρά μειώνουν τον τόνο του γαστρο-οισοφαγικού σφιγκτήρα και επιβραδύνουν την κένωση του στομάχου.
3. Αποφυγή λήψης αλκοολούχων ποτών, επειδή το αλκοόλ επηρεάζει τον τόνο του γαστρο-οισοφαγικού σφιγκτήρα.
4. Αποφυγή αεριούχων ποτών (μπύρα, σόδα, αναψυκτικά, σαμπάνια), καθώς και τροφών που παράγουν αέρια (κρεμμύδι, αγγούρι, φασόλια), γιατί ευνοούν τις ερυγές που παρασύρουν συχνά μαζί τους γαστρικό περιεχόμενο, ευνοώντας με αυτό τον τρόπο την παλινδρόμηση.
5. Αποφυγή πικάντικων φαγητών (τηγανιτών, τσιγαριστών), καρυκευμάτων (πιπέρι, μουστάρδα) και όξινων προϊόντων (λεμόνι, ξύδι) που ερεθίζουν το στομάχι, καθυστερούν την κένωσή του και ευνοούν την παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου.
6. Αποφυγή κατανάλωσης καφέ, σοκολάτας και μέντας, επειδή πιστεύεται ότι αφ΄ ενός μειώνουν τον τόνο του ΚΟΣ και αφ’ ετέρου αυξάνουν την έγκριση του γαστρικού οξέος.

Γ. Φαρμακευτική αγωγή

Σήμερα, η θεραπευτική αγωγή με έναν αναστολέα της αντλίας πρωτονίων (PPIs) αποτελεί την θεραπεία εκλογής για την ΓΟΠΝ . Μάλιστα, με δεδομένες τις αδυναμίες πραγματοποίησης πολλές φορές της γαστροσκόπησης η κλινική δοκιμή που περιλαμβάνει χορήγηση κάποιου ΡΡΙ για ένα χρονικό διάστημα και η παρακολούθηση της ανταπόκρισης σε αυτήν μπορεί να συμβάλλει διαγνωστικά στο αν τελικά πρόκειται  Δ. Χειρουργική θεραπεία

Σε επίμονες μη ανταποκρινόμενες στη συντηρητική αγωγή περιπτώσεις ΓΟΠΝ, καθώς και σε περιπτώσεις που υπάρχει σαφής ανατομική ανωμαλία, όπως ευμεγέθης διαφραγματοκήλη ή χαλαρός γαστρο-οισοφαγικού σφιγκτήρα  συνίσταται η  χειρουργική αντιμετώπιση